Что же представляет собой грудная жаба? Человек дает себе усиленную физическую нагрузку, например, идет по дороге, поднимающейся в гору. Через некоторое время его уже беспокоят давящие боли за грудиной, перехватывает дыхание, может начаться одышка. Все это заставляет человека сначала замедлить шаг, а затем и вовсе остановиться. Несколько минут отдыха, и боли отступают, можно продолжать движение, но теперь познакомившийся с жабой уже не торопится, идет медленно. Боль начинает регулировать его физическую активность. Пациент обращается к кардиологу, и тот назначает ему нитроглицерин. Нитраты расширяют коронарные артерии, кроме того, влияют на вены, облегчая возврат крови к сердцу и тем самым дополнительно снижая на него нагрузку. Таблетка нитроглицерина или впрыск дозы нитроспрея под язык заменяют несколько минут отдыха и позволяют сразу двигаться дальше. Тем более нитраты можно принимать перед нагрузкой, а можно в виде постоянной терапии, на фоне которой может показаться, что проблема исчезла. Этот хороший метод лечения создает обманчивое впечатление, что болезнь можно держать под контролем. Ведь что происходит в сосудах сердца, по-прежнему остается неизвестным, а там вполне могут затаиться нестабильные бляшки, сужающие один или несколько сосудов на 90–95 %. Человек буквально ходит по лезвию ножа, благо, что с таблеткой нитроглицерина в кармане. Поэтому в наше прогрессивное время любой пациент с типичной клиникой стенокардии должен быть обязательно направлен на коронарографию.
Я говорю о типичной стенокардии, а сам вспоминаю, что вижу таких пациентов далеко не всегда. Нередко стенокардия вроде бы есть, но прячется за нехарактерными признаками, имитирует проблемы других органов – в общем, ее предстоит поискать. И первый помощник в выявлении сердечной причины болей в грудной клетке – так называемые «кардиальные жесты».
Кардиальные жесты
Это типичные для стенокардии и инфаркта жесты рук, с помощью которых заболевший показывает, где и как у него болит. Например:
– когда заболевший слегка ударяет плотно сжатым кулаком по центру грудины;
– кладет на середину грудины раскрытую ладонь;
– кладет на середину грудины раскрытую ладонь, а затем сжимает ее;
– ведет рукой по грудине снизу вверх, как бы затягивая галстук;
– кулаками или раскрытыми ладонями обеих рук обхватывает грудную клетку.
Не стоит забывать, что боль может отдавать в руки, шею, плечо, между лопаток, в нижнюю челюсть и даже в эпигастральную область, имитируя обострение гастрита или язвенную болезнь. А сопровождать ее могут появление немотивированного страха и даже паники, липкого холодного пота, тошноты и головокружения.
Иногда пациенты описывают стенокардию достаточно оригинально. Это может быть индивидуальная, нехарактерная жалоба, тем не менее сохраняющая ведущие ангинозные признаки – боль возникает в ответ на нагрузку и проходит в течение нескольких минут отдыха или после приема нитратов. Так, единственной жалобой одного моего пациента было: «стоит мне немного ускорить шаг, как словно курица кладет мне на сердце лапку, и я вынужден остановиться». Еще один пациент описывал: «словно за грудь мне засунули шланг пылесоса и включили его на полную мощность». В общем, каждый в меру своего воображения.
Какая нагрузка требуется для появления симптомов стенокардии? Обычного человека, у которого нет проблем с сосудами сердца, скорее силы покинут от усталости, чем появятся симптомы «жабы». Но чаще болевая дистанция колеблется от километра (тогда речь идет о стенокардии напряжения 1-го функционального класса) до всего лишь нескольких метров или даже состояния покоя (в этом случае имеет место стенокардия 4-го функционального класса). Но есть случаи, которые должны насторожить. Например, если боль за грудиной возникла впервые в жизни. Этот синдром так и называется – впервые возникшая стенокардия – и относится к нестабильному варианту болезни. Нередко вслед за впервые возникшими ангинозными болями следует инфаркт. Или, если в течение нескольких дней или недель типичные приступы становятся все чаще и сильнее, речь идет о прогрессирующей стенокардии. А иногда он приходит без предупреждения. В 50 % случаев первым проявлением ишемической болезни становится инфаркт миокарда. При этом приступ особенно сильный, боли жгучие, резкие, продолжаются более 15 минут и не проходят даже после повторного приема нитроглицерина.
Иногда симптомы стенокардии могут быть совсем нетипичными. Например, мне попадались пациенты, единственная жалоба которых состояла в том, что при физической нагрузке начинает сильно ломить зубы. Один из них несколько месяцев проходил обследование у стоматолога, кажется, ему даже успели что-то депульпировать. Более детальный опрос помог выяснить, что ломит не отдельные зубы, а всю нижнюю челюсть – типичное место отражения (иррадиации) сердечных болей. Нередко боли возникают в грудном отделе позвоночника, между лопаток или под левой лопаткой. В этом случае у пациентов диагностируют остеохондроз, назначают противовоспалительные препараты и обезболивающие, физиотерапию. Лишь неэффективность комплексного лечения заставляет невролога наконец направить пациента к кардиологу.
Вообще остеохондроз в кардиологии это палка о двух концах. Совсем как позвоночник, в котором эта болезнь возникает. Случается, что врачи, думая об остеохондрозе, пропускают дебют и даже развернутую картину стенокардии напряжения. Но намного чаще с проявлениями остеохондроза сталкиваются кардиологи. Идут и идут пациенты с болями в груди, которые оказываются болями в грудном отделе позвоночника или по ходу ребер, возникающими при перемене положения тела, продолжающиеся часами и неделями. Мы, конечно, не против, ведь когда дело касается сердца, лучше перестраховаться. Но все-таки хочется лишний раз напомнить коллегам, что боли в сердце ишемической природы не могут продолжаться несколько часов и дней, в противном случае это уже инфаркт, и место пациента в блоке интенсивной терапии. Если же у болящего на кардиограмме норма, а сам он вполне себе на ногах, хотя и жалуется на боли, вероятность сердечной причины минимальна.
Несколько раз мне встречались пациенты, у которых место сердца занимал другой орган. Нет, не предстательная железа, а желудок. Основной жалобой было появление давящих болей за грудиной – после еды. А принимали пищу они, как выяснялось, «по-взрослому»: первое, второе, третье, десерт и компот. Ну и фрукты в количестве нескольких яблок в завершение. Неудивительно, что после такой трапезы большая часть имеющейся в организме крови оттекала к желудку обеспечивать всасывание переваренного, а сердце, без того пораженное атеросклерозом, оказывалось на голодном пайке.
Я все время говорю про атеросклероз, но иногда в основе стенокардии лежит совсем другой механизм. Недостаток кровоснабжения возникает не из-за бляшек, которые суживают просвет артерий, а из-за выраженного спазма самих сосудов. В этом случае болезнь называется стенокардия Принцметала, по автору, впервые ее описавшему, иногда ее также называют вариантной или вазоспастической. Обычно боли возникают без четкой связи с физической нагрузкой, чаще в ночные или утренние часы, нередко их вызывают эмоциональные переживания. Также вазоспастической чаще всего оказывается так называемая «стартовая» стенокардия, появляющаяся при первой утренней физической нагрузке (например, по дороге к остановке), а затем в течение дня более не повторяющаяся, или «холодовая» стенокардия, симптомы которой возникают при выходе на холод из теплого помещения. По моим наблюдениям, самая неблагоприятная погода для появления холодовой стенокардии – влажная и ветреная, с небольшой плюсовой температурой или сильный мороз с пронизывающим ветром. Именно холод является не только провокатором этого вида стенокардии, но и помогает ее диагностировать. Во время холодовой пробы пациента просят положить руку в емкость со льдом, при этом регистрируют его кардиограмму. Сегодня в диагностике чаще используют провокационные пробы во время коронарографии, когда прямо в сердечные артерии вводят препараты, способные вызвать спазм. Если он возникает, при этом пациент отмечает появление характерных болей, диагноз не вызывает сомнения.
