Иногда кардиалгии представляют собой отраженные боли при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенной болезни, обострении хронического панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжоге). В таком случае они часто связаны с приемом пищи – либо возникают через некоторое время после него, либо, наоборот, появляются на фоне голода.
Глава 17. Тайны женского сердца
Женское сердце – загадка, тайна, уравнение со множеством неизвестных. Этому учат нас жизнь и классическая литература. Удивительно, но в кардиологии дела обстоят точно так же. Женщина для кардиолога любого пола – пациент загадочный. И вот почему.
Во-первых, в отличие от мужского женский организм за свою жизнь переживает целую череду гормональных колебаний. В подростковом возрасте нужно разогнать маховик ежемесячной смены яйцеклеток. Затем за какие-то 28 дней происходят настоящие гормональные американские горки: концентрация одних гормонов стремительно повышается, других – так же стремительно падает. И наоборот.
Во-вторых, уникальный гормональный шторм хрупкий организм переживает во время беременности. Тут алхимия эволюции достигает необычайных высот. А ведь беременность бывает не одна, а две, три и так далее.
И наконец, обрыв – резкий спад гормональной активности, происходящий в перименопаузу и заканчивающийся гормональным штилем с наступлением климакса. На приборах нули.
При этом не стоит забывать один важный факт. Женщине за свою жизнь нужно родить и воспитать как можно больше детей. Мудрая природа правильно расставила приоритеты, ведь на мужчину в этом деле можно положиться не всегда. К тому же он, солдат и добытчик, запросто может не вернуться с войны или охоты. Значит, женщине нужно иметь двойной запас прочности. Женские половые гормоны оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Ведь именно сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте среди причин смерти. И именно действие половых гормонов в большинстве случаев позволяет женщине до определенного возраста избегать атеросклероза. Сердце находится под защитой, пока они работают, то есть до наступления менопаузы.
Как это происходит? Ученые выяснили, что эстрогены благоприятно воздействуют на эндотелий сосудов, увеличивая синтез оксида азота (NO). О его славе борца с эндотелиальной дисфункцией было сказано ранее. На протяжении детородного возраста этот и другие эффекты эстрогенов реализуются за счет стимуляции женскими гормонами альфа– и бета-эстрогеновых рецепторов.
Согласно современным представлениям, существует несколько механизмов защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему Homo Cardiovasculares (слабого пола):
– на липиды плазмы (блокируют перекисное окисление липидов, способствуют повышению уровня холестерина липидов высокой плотности и снижению уровня липидов низкой плотности);
– на углеводный обмен (увеличивают печеночный клиренс инсулина, улучшают чувствительность тканей к нему);
– на систему гемостаза (увеличивают фибринолитическую активность без изменения коагуляции);
– на артериальное давление (снижают артериальное давление);
– на сосудистое сопротивление и скорость кровотока (быстрое или постепенное введение эстрогенов повышает периферический кровоток и снижает периферическое сопротивление сосудов, в том числе коронарных);
– на эндотелий (препятствуют его утолщению).
Благодаря этому женщины значительно реже мужчин болеют атеросклерозом во всех его проявлениях – от ишемической болезни сердца до облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Согласно статистике в различных регионах мира, соотношение в среднем возрасте составляет от 2:1 до 4:1 не в пользу сильного пола, выравниваясь лишь после 70 лет. Бесспорность теории о защитной роли женских гормонов доказывает тот факт, что женщины, у которых по поводу онкологических или иных заболеваний в молодости были удалены репродуктивные органы, страдают от стенокардии и инфарктов так же часто, как и мужчины. Дополнительный фактор – это более щепетильное отношение женщин к своему здоровью и меньшая подверженность вредным привычкам. Что ни говори, а шашлык, никотин и алкоголь бьют по мужскому сердцу чаще и сильнее.
А вот эффективность гормонозаместительной терапии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин себя не оправдала. Казалось бы, продолжай введение эстрогенов женщине после наступления климакса – и ее сердце и сосуды по-прежнему будут под защитой. Однако результаты крупных исследований, пытавшихся доказать эту взаимосвязь, оказались неоднозначными. Ученые считают, что защитный эффект исчезает за счет того, что во время климакса не только снижается синтез эстрогенов, но и происходит быстрая деградация альфа– и бета-эстрогеновых рецепторов в сосудах. Это означает, что, несмотря на искусственное введение эстрадиола и других гормонов, они не находят точку приложения, а значит, не могут реализовать свое защитное действие.
Парадокс, но женщины жалуются на боли в области сердца гораздо чаще мужчин. Кардиологи привыкли слышать от представительниц слабого пола примерно с 25-летнего возраста «сердце колет каждый день». При этом жалобы могут быть совершенно не похожими на стенокардию (колет в одной точке целый день), а могут быть очень похожими (давит за грудиной после физических нагрузок, продолжается 3–5 минут, проходит после непродолжительного отдыха). В чем же причина «женской хитрости» сердец слабого пола?
Как ни парадоксально, отчасти в тех же самых женских гормонах. Защищая от атеросклероза, гормоны при различных колебаниях их концентрации или развитии гормональных нарушений могут приобретать кардиотоксическое действие, повреждая клетки миокарда. Нередко по сердцу бьют гормоны щитовидной железы при повышении их уровня и развитии тиреотоксикоза, ведь патология щитовидки среди женщин встречается чаще. В этом случае могут появляться не только похожие на стенокардию жалобы, но и инструментальные признаки ишемии миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ (холтера) и нагрузочного теста. Все это вынуждает доктора назначать самое серьезное обследование сосудов сердца – коронарографию, и в итоге получить на картинке девственно чистые коронарные артерии. Для таких ситуаций кардиологи даже придумали специальный женский диагноз – дисгормональная кардиомиопатия, который многое объясняет, но только не входит в международную классификацию болезней (врачи обычно ставят код I42.8 – другие кардиомиопатии).
Итак, дисгормональной кардиомиопатией называют изменения сердечной мышцы под влиянием гормональных колебаний. Две главные причины – колебания уровня гормонов щитовидной железы (об этом мы будем говорить в следующей главе) и половых гормонов (так называемая климактерическая кардиомиопатия). Чаще всего происходит отек миокарда той или иной степени выраженности, сопровождающийся спазмом самого конечного отдела коронарных сосудов – сердечных капилляров. В результате возникают неспецефические жалобы: чаще всего на боли в области сердца. В отличие от стенокардии, когда боли локализуются за грудиной и продолжаются несколько минут, боли расположены в левой половине грудной клетки, часто в конкретной точке под грудью или соском, куда пациентка уверенно показывает пальцем. Они нередко приходят в ночное время и могут продолжаться часами, а иногда сохраняются несколько дней. Подобные жалобы сопровождаются сообщениями о постоянно частом пульсе (на поверку он вполне может оказаться в норме) и перебоях в работе сердца (экстрасистолы и аритмия могут на самом деле определяться, а могут быть сильно преувеличены). При этом, учитывая, что субстрат в виде поражения миокарда, хотя и не опасного, есть, все это может подтвердиться «сомнительными» результатами инструментальных тестов (суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест), что заставляет врача все же направить пациентку на коронарографию. Которая в большинстве случаев показывает – нет даже начальных проявлений атеросклероза сердечных сосудов. Равно как и признаков их спазма. Значит, ты в очередной раз столкнулся с дисгормональной кардиомиопатией, бубнит себе под нос кардиолог, понимая, что будет делать так еще не раз, ведь нет-нет, да и окажется среди подобных случай, когда сосуды действительно будут забиты, а критические стенозы будут представлять такую опасность для жизни больной, что ее придется стентировать сразу же, что называется, на столе.
