Доказано, что появление дополнительного пучка обусловлено генетически – мутация в одном из генов, отвечающих за строение сердца, достоверно связана с возникновением синдрома. При этом само присутствие обходного пути не всегда приводит к появлению аритмии. У большей части больных (а этот порок является самым распространенным из врожденных аритмий, встречается у 0,5 % населения) он не способен проводить возбуждение в направлении от предсердий к желудочкам. Но иногда он «готов к бою» и время от времени «просыпается», вызывая приступы пароксизмальной тахикардии.
Так получилось и у одной 19-летней девушки, которую меня попросили посмотреть дальние знакомые. Девушка жила в глубокой провинции, кажется, в Забайкальском крае. Встречалась с молодым человеком, планировала выйти замуж. Правда, в детстве несколько раз ей внезапно становилось плохо, тогда фельдшер здравпункта списал это на переходный возраст, со временем все забылось. И вот теперь приступы пошли один за одним – примерно раз в месяц пульс внезапно начинал зашкаливать, девушка бледнела, земля буквально уходила из-под ног. Обследование в районном центре ничего не показало, терапевт развел руками – скорее всего гормональное. Приступы продолжались, родственники жениха насторожились – невеста-то больная. Свадьба оказалась под угрозой. Родные взялись за нетрадиционную медицину: сначала к бабке, потом даже к шаману. Первая «отчитывала» несчастную, второй снимал то ли порчу, то ли родовое проклятие – все бесполезно.
Первым делом я снял ей ЭКГ, открыл пленку и заметил дельта-волну – характерный признак, который далеко не всегда удается сразу «поймать» на стандартной кардиограмме. На всякий случай призвал в помощь коллегу-аритмолога.
– Да, это она, – развеял все сомнения доктор. – Случай, как из учебника.
На всякий случай повесили девушке холтер, и именно в эти сутки у нее развился кратковременный приступ тахикардии, которого хватило для того, чтобы в диагнозе не осталось сомнений.
Предстояла небольшая операция – РЧА (радиочастотная абляция, проще говоря, прижигание) патологического пучка проведения. Операция – громко сказано, она проводится через прокол в бедренных сосудах. Через 2–3 дня после нее можно ехать домой. Но хотя это и минимально инвазивная, все же очень сложная хирургия сердца, которая сопряжена с опасными осложнениями и поэтому требует высокого мастерства и опыта эндоваскулярного хирурга. А смотришь со стороны – создается впечатление, что врач играет на компьютере. Разве что операционные лампы и стерильные простыни указывают на то, что действие происходит в операционной. Врач параллельно проводит ЭндоЭФИ – электрофизиологическое исследование, позволяющее обнаружить наиболее опасные источники патологического возбуждения и проведения. Нашел пучок – прожег его радиочастотным излучением, и в этом месте образуется небольшой рубчик на миокарде. Теперь ненужный импульс не пройдет.
Года через полтора после операции Марина написала мне на почту. Все хорошо, приступы больше не повторялись. За это время она вышла замуж за своего избранника, в семье ждут пополнения. Спросила разрешения, когда ребеночек подрастет, привезти его к нам на обследование. Конечно, пускай привозит. Не к шаману же идти.
И все же чаще всего мы встречаемся не с врожденными, а с приобретенными аритмиями. Причины которых – образ жизни и различные факторы: от плохих до нейтральных и даже положительных, которые могут влиять на человека. Какие же могут быть положительные причины аритмии? Могут. Например, беременность. В этом состоянии у женщины происходят серьезные изменения гормонального фона, а объем циркулирующей крови и нагрузка на сердце увеличиваются. К счастью, с разрешением от бремени и окончанием грудного вскармливания чаще всего уходит и аритмия. К нейтральным факторам можно отнести влияние жаркого климата. А к вредным – курение, злоупотребление алкоголем, стрессы и множество других. Традиционно вредных факторов, влияющих на наше сердце, больше. И вот к 40–50 годам человек впервые может узнать, что сердце у него все-таки есть. Главным образом из-за того, что в его работе возникают первые перебои.
Самая частая проблема – появление экстрасистол, или внеплановых сердечных сокращений. По участку сердца, в котором они возникают и который совершает то самое внеурочное сокращение, последние разделяются на предсердные и желудочковые. Пациенты обычно называют экстрасистолы перебоями. И сами, кстати, тоже подразделяются на два вида: первые этих перебоев совсем не замечают и, даже если за сутки их накапливается до нескольких тысяч, на приеме удивленно пожимают плечами:
– Доктор, может, вы смотрите не мои результаты?
Вторые осаждают твой кабинет со словами – сердце трепыхается, стучит в самом горле, перебой за перебоем. Вешаешь им суточный монитор и получаешь 100 экстрасистол в сутки. И лечить-то не надо.
У некоторых людей в норме экстрасистол не бывает, но в некоторых ситуациях они появляются. Например, при сильном физическом переутомлении, после стрессовых ситуаций, в состоянии похмелья. Это первый звоночек, предупреждающий о том, что лучше сбавить обороты, иначе в дальнейшем сердце будет реагировать на подобные эпизоды все хуже. Если человек жалуется на перебои, для нас главное выяснить, с какими экстрасистолами мы имеем дело и какое их количество возникает за сутки.
Иногда, расшифровав результаты холтера, видим, что, несмотря на жалобы больного, речь идет о синусовой аритмии, то есть экстрасистол как таковых нет, просто ритм сам по себе неровный. Такое бывает у тех, за кем всю жизнь следует нелюбимый прогрессивными неврологами диагноз «вегетососудистая дистония». Мы рекомендуем соблюдать режим труда и отдыха и не назначаем лекарств. Если же действительно находим экстрасистолы, ставим им класс по Лауну и подсчитываем количество. Класс по Лауну определяет, насколько разнообразные экстрасистолы есть у больного. 1-й класс – самая простая ситуация, 4-й – сложная, при которой экстрасистолы исходят и из желудочков, и из предсердий, бывают как одиночные, так и парные, а встречаются и групповые. При 3–4-м классе по Лану почти всегда назначают антиаритмические препараты.
Не меньшее значение имеет и количество экстрасистол. Когда мы видим менее 500 «перебоев» в сутки, особенно если все они из одного класса, условно считаем это нормой и можем назначить препарат, содержащий ионы калия и магния. Если же экстраситол несколько тысяч, особенно когда пациент ощущает каждое нарушение ритма, назначаем курсовое антиаритмическое лечение. В большинстве случаев экстрасистолию удается победить.
Самыми упорными бывают частые желудочковые экстрасистолы, которые могут идти через одно-два обычных сокращения (так называемая бигимения или тригимения), тогда за сутки их может «натикать» более десяти тысяч. Подобное нарушение ритма отрицательно сказывается на работе сердца, способствует снижению его насосной функции. Вариант – минимально инвазивная операция РЧА желудочковой экстрасистолии. В хирургической аритмологии эта операция считается высшим пилотажем, она внедрена относительно недавно, и выполнить ее могут пока не во всех клиниках. Тем не менее там, где метод освоен, показывают очень хорошие отдаленные результаты – 70 % больных после операции смогут забыть о желудочковой экстрасистолии и жить, не отвлекаясь на перебои.
