Не менее распространенная аритмия, о которой наверняка слышал каждый, – мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. По статистике, пароксизмальной (протекающей приступами) или постоянной формой мерцательной аритмии страдают 2 % населения планеты. Обычно эта проблема появляется после тридцати. В зависимости от причины, которая побудила предсердия сокращаться хаотично, аритмия может проявить себя раньше или позже. Субстрат этого нарушения – появление патологических завихрений электрического импульса в предсердиях, которые, словно десятки электрических вихрей, крутятся в их миокарде. И внезапно, раскрутив клубок, то здесь, то там «выстреливают», давая миокарду внеочередные электрические стимулы. На языке науки это называется механизмом «re-entry» или повторного входа возбуждения. А приводит к их появлению прежде всего увеличение размеров левого и правого предсердий, вызванное хронической ишемией миокарда при ИБС, пороками сердца – прежде всего недостаточностью митрального клапана, токсическими воздействиями на миокард предсердий (никотин, алкоголь, гормоны). Ведь чем сильнее растянуты проводящие пути и больше места для электрических «торнадо», тем выше вероятность их появления.
К счастью, на пути десятков лишних патологических импульсов, которыми предсердия буквально обстреливают желудочки, стоит строгий пограничник – атриовентрикулярный узел. Ему, словно системе ПВО, удается сбить немалую часть лишнего электричества.
Но даже если прорывается меньше половины импульсов, пульс становится частым, а сокращения неритмичными. Самый неблагоприятный вариант развития событий, когда предсердия разгоняются слишком быстро и пульс возрастает до 150–200 ударов в минуту. Это нередко сопровождается снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст. и ниже. Такой приступ мерцательной аритмии называют гемодинамически значимым, он может протекать с потерей сознания, в этом случае нужно как можно быстрее вызвать «Скорую» и восстановить ритм – уколом антиаритмического препарата или разрядом дефибриллятора.
Но чаще приступ протекает легче: заболевший ощущает появление перебоев сердечного ритма, пульс становится частый, неровный. Многим кажется, будто «рваный пульс стучит в горле». А иногда заболевшие могут даже не ощутить появление приступа. Нередко ко мне приходят пациенты, у которых недавно впервые выявили постоянную форму фибрилляции предсердий, что стало для них шоком. Или, например, кратковременные пароксизмы, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мы видим при расшифровке суточного монитора. Но по дневнику в этот момент тишина – обследуемый не почувствовал ничего, что было бы достойно записи.
Из-за этого многие пациенты не понимают, зачем «травить себя таблетками» или соглашаться на операцию, если их ничего не беспокоит. Здесь нам нужно вновь вернуться к патофизиологии сердца. Изнуряющие себя патологическими импульсами предсердия при мерцательной аритмии сокращаются хаотично и действительно словно мерцают. Но мне больше нравится аналогия, которую я всегда привожу пациентам, – маслобойка. Как внешне, так и по своей сути фибрилляция предсердий очень похожа на процесс взбивания масла, только в роли аппарата выступает предсердие, а в качестве сливок – кровь. Итак, главная опасность мерцательной аритмии, независимо от того, ощущает ее человек или нет, это образование тромбов.
Из левого предсердия тромбы попадают в левый желудочек, который, с присущей ему силой, запускает их в путешествие по большому кругу кровообращения. И здесь, что называется, кому как повезет. К сожалению, чаще всего тромбы «не вписываются» в крутой поворот дуги аорты и проскакивают прямо – в сонные артерии. Развивается ишемический инсульт, тяжесть которого напрямую зависит от размера тромба и мозговой артерии, которую он в итоге заблокировал. В самых тяжелых случаях тромб может перекрыть даже общую сонную артерию, вызвав тяжелейший полушарный инсульт.
Чтобы избежать опасных осложнений, аритмию надо лечить. Внезапно возникший приступ желательно купировать как можно скорее, даже если аритмия не беспокоит. Задача – восстановить ритм в течение первых 48 часов, иначе крайне высок риск появления тромбов в предсердиях и наибольшая вероятность их вылета в кровеносное русло именно в момент восстановления ритма. Поэтому сначала в дело идет внутривенное введение антиаритмических препаратов. Если эффекта нет, нужно восстанавливать ритм разрядом электричества. Естественно, электрическая кардиоверсия проводится только в реанимации, пациента при этом погружают в кратковременный медикаментозный сон.
Если восстановить ритм за 48 часов не удалось, теперь нужно ждать, пока полностью подействуют разжижающие кровь препараты, а перед самой кардиоверсией выполнить чреспищеводное ЭхоКГ, дабы убедиться в отсутствии тромбов не только в предсердиях, но и в их ушках, которые плохо видно на обычном обследовании. Подготовка к плановому восстановлению ритма в этом случае займет больше недели.
Если аримтия появляется часто, а тем более когда она приняла хроническую форму, важно как минимум держать ситуацию под контролем. Две основные задачи – не давать пульсу слишком сильно разгоняться и адекватно разжижать кровь, чтобы снизить риск тромбообразования. Первую задачу успешно выполняют препараты из группы бета-блокаторов и амиодарон, вторую – варфарин или лекарства из группы так называемых «новых антикоагулянтов». Прием последних предпочтительнее, поскольку не требует частых контрольных тестов на уровень МНО.
С начала 2000-х как пароксизмальную, так и постоянную форму фибрилляции и трепетания предсердий успешно лечат хирургически. Операция проводится через бедренные сосуды и сопровождается внутрисердечным электрофизиологическим исследованием (ЭндоЭФИ). Во время операции с помощью высокочастотных волн (радиочастотная аблация) или ледяного жидкого азота (криоаблация) на миокарде предсердий формируют рубцы, прерывающие патологические пути проведения импульса. Операция переносится легко, не требует наркоза, а ее эффективность более 80 %. И главное, в случае положительного результата пациент сможет полностью отказаться от таблеток.
Еще один опасный, и на этот раз жизненно опасный вид аритмии – это короткие пароксизмы желудочковой тахикардии или (тут любой кардиолог невольно замирает) – фибрилляции желудочков. Про фибрилляцию предсердий уже стало понятно – вещь неприятная, но жить можно. Если же хаотично и очень быстро начинают сокращаться желудочки – быть беде. При таком раскладе сердце просто не успевает наполниться кровью, и подрагивания желудочков проходят вхолостую. Несколько секунд – и человек теряет сознание.
Именно внезапные потери сознания зачастую приводят человека на обследование, где по данным суточного мониторирования ЭКГ удается выявить причину: короткие «пробежки» желудочковой тахикардии или фибрилляции. Иногда они успевают сбить с ног, а иногда настолько короткие, что человек их просто не замечает. Но они есть. И опасны тем, что в один далеко не прекрасный момент могут затянуться. Минута подобной аритмии – клиническая смерть, 3–5 минут – биологическая.
Единственный вариант застраховать человеческую жизнь в этом случае – имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство с функцией кардиостимулятора, которое, если сердце нормально работает само, может долгое время быть и обычным наблюдателем за сердечным ритмом. До тех пор, пока не разовьется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. И тут спящий несколько месяцев аппарат, словно футболист, забивший на чемпионате мира всего один гол, но решающий и в финале, наносит мощный электрический разряд, восстанавливая нормальный ритм.
