После малого круга застойные явления переключаются на большой. Тот самый, что несет кровь к нашим внутренним органам, рукам и ногам, голове. Мы говорим о развитии правожелудочковой недостаточности, ведь именно к нему поступает вся кровь, вернувшаяся из самых удаленных уголков нашего организма. Благодаря действию силы тяжести кровь хуже всего возвращается к сердцу от ног. Застой в сосудах приводит к тому, что жидкая часть постепенно пропотевает из вен в окружающую их клетчатку. Чтобы представить себе подобное, вспомним бабушкин способ приготовления сока из ягод, когда последними туго набивали марлевый мешок. Сила тяжести давила на ягоды, они давали сок, сок пропотевал через стенку плотной на первый взгляд марли. Так и самая жидкая часть крови словно фильтруется через стенки сосудов. Появляются отеки голеней. Чтобы выяснить их природу, достаточно обратить внимание на два основных фактора. Сердечные отеки меньше выражены с утра и усиливаются к вечеру, и они всегда симметричны – обе нижние конечности одинаково увеличиваются в размерах.
PRO важный показатель
Иногда трудно отличить одышку при сердечной недостаточности от одышки, связанной с легочным заболеванием. Особенно хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которой в нашей стране из-за большого числа курильщиков и неблагоприятной экологии в крупных городах страдают немало людей. Также могут ввести в заблуждение и отеки голеней, причиной которых может оказаться венозная недостаточность. В этом случае на помощь приходят анализы на BNP и proBNP – показатели обмена натрия, чья концентрация в крови значительно повышается при ХСН. Если первый показатель превышает 35 пг/мл, а второй – 150 пг/мл, значит, мы имеем дело с доказанной сердечной недостаточностью – пора менять образ жизни и начинать лекарственную терапию вне зависимости от симптомов.
Итак, слабость, одышка и отеки голеней – основная триада внешних проявлений сердечной недостаточности. А основная лекарственная триада, необходимая для поддержки ослабевшего сердца, – ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики (мочегонные). Когда ситуация стабильная, на первый план выходят ингибиторы и блокаторы, а диуретики назначают в небольшой, поддерживающей дозе. Если же случилась декомпенсация и в организме накопилось лишнее количество жидкости, на первый план выходят мочегонные. Вообще жидкость и все, что с ней связано, – краеугольный камень как в развитии ХСН, так и в ее лечении.
Большие надежды возлагаются на новый класс препаратов – АРНИ (блокаторы ангиотензиновых рецепторов плюс неприлизина ингибитор). Клинические исследования доказали снижение на 16 % смертности по сердечным причинам и на 20 % меньший риск декомпенсации при использовании этих лекарств в комплексном лечении ХСН.
Как я уже говорил, неспособность сердца перекачивать необходимый объем крови приводит к ее застою и выходу из сосудистого русла. Сначала появляются отеки голеней, затем жидкость может начать накапливаться в полостях – сначала плевральной, затем брюшной, ну и наконец, в полости перикарда, где по мере накопления она будет сдавливать сердце. Так замкнется порочный круг, в котором сердечная слабость опосредованно становится причиной еще больших сердечных мучений. Чтобы этого не произошло, людям, страдающим сердечной недостаточностью, крайне важно следить за тем, сколько они пьют. Если речь идет о компенсированной ХСН, в день в организм должно поступать не более 1,5 л жидкости, а при декомпенсации – не более литра. Не раз на практике сталкивался с ситуацией, когда спрашиваешь пришедшего на прием с сильными отеками пациента:
– Сколько жидкости в день вы употребляете?
Отвечает как на духу:
– Полтора литра.
– А супы считаете?
– А разве надо?
– А вы считаете, что это не жидкость? Кефир, йогурт, ряженку – пьете?
– Кефир каждый вечер, по стакану. Так это же не жидкость, это же кефир!
Так и получается, что столкнувшемуся с сердечной слабостью трудно перейти на новые рельсы и начать строго контролировать одно из самых важных жизненных удовольствий – воду. Тем более что приходится ограничивать и второе, не менее важное, без которого, как говорят психологи, людям и жизнь не мила – соль. Но хлорид натрия обладает способностью задерживать в организме воду, поэтому и соль сердечникам надо ограничивать. А именно – не более 5 г поваренной соли в сутки. И это по уже устаревающим рекомендациям, а новые, более жесткие, вообще остановились на 1,5 г в сутки. Справляются с запретами далеко не все, поэтому нередко поступают поправившимися на 7–8 кг, столько лишней воды за одну-две недели стационара мы и «выгоняем» из нарушителей режима с помощью таблеток и капельниц.
Что еще нужно контролировать страдающему хронической сердечной недостаточностью? На мой взгляд, прежде всего физическую активность. Здесь нужно определить грань между той нагрузкой, которая не позволяет сердцу расслабляться и поддерживает его в тонусе и в то же время не даст его перенапрячь. При ХСН поддерживаемое с помощью лекарств равновесие бывает очень хрупким. Многие из моих пациентов, не беря в расчет то, что хорошее самочувствие обеспечивают таблетки, пытались вернуться в прошлую жизнь: наколоть дрова, переплыть озеро, разгрузить машину песка. За этим неминуемо следовал срыв механизмов компенсации, а значит, декомпенсация, и снова больница, снова капельницы и уколы. Человеку с ослабшим сердцем следует помнить, что теперь он должен ограничивать себя в физической активности.
Чтобы четко представлять себе границы дозволенного, разработан тест с 6-минутной ходьбой. Пациент на максимуме возможностей в течение 6 минут идет по размеченному коридору, врач же отмечает, сколько пациенту удалось пройти за это время. Кроме того, кардиолог до и после теста регистрирует такие показатели, как пульс, наличие одышки и ее выраженность, по специальной шкале, с помощью специального прибора оценивает насыщение капиллярной крови кислородом (сатурация крови). Согласно полученным данным, пациенту объясняют уровень дневной физической нагрузки. К сожалению, в нашей реальности, в силу загруженности врачей и малой приверженности пациентов лечению, уровень рекомендуемой нагрузки часто определяется «на глазок», что может привести к преждевременной декомпенсации.
При значимом снижении фракции выброса и недостаточной эффективности консервативной терапии еще один возможный метод лечения – имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (КРСУ). Дело в том, что при развитии внутрижелудочковых блокад (правой или левой ножки пучка Гиса и их ветвей) процесс распространения импульса словно теряет координацию, в результате правый и левый желудочек сокращаются несинхронно. Это ухудшает и без того сниженную насосную функцию сердца. А если присутствует предсердно-желудочковая блокада и затруднен переход возбуждения через границу предсердий и желудочков, то показания к установке «ресинха» становятся абсолютными.
Ресинхронизатор представляет собой трехкамерный кардиостимулятор. Один электрод стимулирует предсердия, второй – правый желудочек, третий – левый. Подключение искусственного разума к управлению сердечными сокращениями приносит пользу, ведь «заводские настройки» сердца в этом случае давно сбились. Нередко удается добиться четко положительного результата – улучшается сократимость миокарда, повышается фракция выброса. Уменьшается недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, нередко сопровождающая и ухудшающая течение сердечной недостаточности. «Сердце подсобралось», – говорим мы в этом случае.
