Глава 28. Его величество тромб
Хоть раз каждый из нас слышал, что кто-то умер, потому что оторвался тромб. Этот злосчастный тромб забрал папу моего одноклассника в самом расцвете сил, и я с детства вздрагивал, вновь услышав о коварном убийце.
Через какое-то время он добрался до моих родственников – в метро, прямо в поезде, скоропостижно скончался мой двоюродный дядя. Правда, он всю жизнь страдал варикозной болезнью, и вены на его ногах больше напоминали налитые виноградные гроздья. Так я узнал, что тромбы зарождаются в венах ног и именно оттуда прилетают в сердце.
И вот я уже дипломированный врач-кардиохирург. В один из обычных рабочих дней, когда я пил кофе после обеда, мне позвонил специалист отделения функциональной диагностики. Под датчиком аппарата ЭхоКГ лежит задыхающийся медбрат-анестезист одной из наших реанимаций, настоящий старожил госпиталя, хотя ему еще нет сорока. Внезапно почувствовал себя плохо прямо на работе, на несколько секунд потерял сознание, затем пришел в себя, но беспокоят выраженная слабость и одышка. Благо все случилось прямо в реанимации – его тут же перенесли на кровать и быстро начали обследование. И вот коллеги видят на мониторе раздутый как шар правый желудочек и запредельное давление в легочной артерии. Тромб заблокировал легочные сосуды и не дает крови попасть в легкие, сердце перегружено, развивается гипоксия – тотальная нехватка кислорода. Мы экстренно готовим операционную.
Когда больного поднимают на лифте, я его не узнаю – лицо и верхняя половина тела стали темно-синими. Во время интубации начинаются нарушения сердечного ритма, и мы начинаем операцию, не давая времени анестезиологу закончить приготовления. Главное, что больной уже спит и не чувствует боли. Задача – как можно быстрее распилить грудную клетку, подключить аппарат искусственного кровообращения, разгрузить сердце и как можно быстрее вскрыть легочную артерию, вытащив чертов тромб.
Несущий кровь от сердца к легким легочный ствол раздут и выглядит в два раза толще, чем обычно. Вскрываем его, и вот уже виден хвост тромба. Легочный ствол разделяется надвое, и тромб часто перегибается через развилку, при этом закрывая просвет и правой, и левой легочных артерий. Такой кровяной слепок называют тромб-наездник. Если в момент удаления оторвется даже небольшой фрагмент, он улетит в глубокие отделы легочной артерии, и достать его будет трудно. Поэтому аккуратно зацепляем видимый конец тромба и медленно тянем на себя. Гигант, заслуживающий уважения. Теперь, когда он лежит на салфетке, можно рассмотреть его целиком. Видно, что тромб напоминает восковой слепок крупного сосуда, мы знаем, что это глубокая вена голени. Именно оттуда, из ноги, он прилетел в сердце. Словно на анатомическом препарате хорошо различимы изгибы и сужения вены и даже боковые ветви ее притоков.
Но долго рассматривать некогда, операция продолжается. Несмотря на то, что тромб удален, состояние больного остается нестабильным: сердце долго не хочет идти после остановки, а когда наконец начинаются неровные сокращения, для поддержки давления требуются высокие дозы препаратов. Организм успел пережить мощнейший стресс и теперь находится в шоке. За то время, пока органам и тканям не хватало кислорода, многие клетки получили серьезное повреждение или погибли. Несмотря на все усилия, а они для спасения коллеги были запредельными, через несколько дней он скончался в реанимации. Иногда от этой коварной болезни не удается спасти, даже если все происходило в больнице.
Так почему же в наших венах образуются тромбы? И неужели нельзя вовремя обнаружить эту мину замедленного действия, успев разминировать до того, как рванет? Давайте обо всем по порядку.
В развитии венозного тромбоза есть два ведущих фактора: повышенная вязкость крови и замедление тока крови по венам, то есть ее склонность застаиваться. Нередко на практике мы сталкиваемся с сочетанием этих факторов, что значительно повышает риски.
Частая причина венозного тромбоза – травма. Один из моих пациентов каждые выходные играл с друзьями в футбол. Несмотря на свои сорок пять, имел репутацию скоростного нападающего и всегда бесстрашно вступал в борьбу за мяч. В одной из атак он и получил сильный удар по голени. Приложили лед, побрызгали анестетиком, и вроде бы все прошло. Правда, легкие тянущие боли в ноге сохранялись и после того, как прошла гематома. А через месяц внезапно закружилась голова, так что респектабельному человеку пришлось сесть прямо на проезжую часть. Затем появилась сильная одышка. Мужчина был не робкого десятка и мысли о таких глупостях, как вызов «Скорой помощи», не допускал – вернулся домой, отлежался, благо впереди были выходные, и действительно полегчало. Только непонятная одышка не давала вести прежний, активный образ жизни. Это и заставило мужчину начать поиск врача, не обращаться же в районную поликлинику. Через знакомых вышел на меня, я посмотрел кардиограмму, послушал легкие и сердце и сразу же повел его на ЭхоКГ. Подозрения подтвердились: расширение правых камер сердца и трехкратное превышение давления в легочной артерии почти всегда свидетельствуют в пользу ТЭЛА. Сразу же был найден виновник, я бы даже сказал, рецидивист. В глубоких венах голени выявлен фрагмент тромба с большим пятисантиметровым хвостом, свободно трепыхающимся в просвете. Часть этого хвоста уже улетела в легкие, вторая половина в любую минуту была готова оторваться.
Единственный вариант помочь и спасти жизнь молодого, здорового человека – как можно быстрее установить кава-фильтр, своеобразный зонтик от тромбов. Его в сложенном состоянии вводят в вену на бедре и доставляют до нижней полой вены – крупного сосуда, который собирает кровь от нижней половины туловища. Там зонтик раскрывают, своими краями он плотно упирается в стенки. Теперь любой посмевший оторваться тромб застрянет в спицах раскрытого зонтика, а прием разжижающих кровь лекарств поможет его со временем растворить. И главное – через месяц, когда опасность останется в прошлом, фильтр можно будет удалить, ничто более не будет напоминать о неприятных минутах.
Так мы и сделали. Через полчаса мой знакомый уже лежал на операционном столе, а еще через час – в палате. Лежал, не до конца осознавший своего счастья – счастья человека, прошедшего по лезвию ножа, даже не оцарапавшись.
Конечно, намного чаще тромбоз глубоких вен голеней случается не у здоровых молодых людей, а у тех, кто страдает тем или иным недугом. Чаще всего свертываемость крови повышается после хирургических операций у лежачих и онкологических больных. В группе риска перенесшие операции на органах малого таза (урологические и гинекологические), протезирование тазобедренного или коленного сустава, политравмы (прежде всего ДТП) с переломами ног и тазовых костей. Таз несколько раз звучит в перечислении не просто так. Дело в том, что тромбы могут появляться не только в глубоких венах ног, но и в венозных сплетениях таза. Опасность этого в том, что выявить проблему намного сложнее, ведь таз не отекает и не увеличивается в размерах, как голень. Поэтому ответственность ложится на врачей, выполнивших операцию и наблюдающих пациента в первые дни после нее.
Перелом шейки бедра – частая причина тромбоза глубоких вен у пожилых. Все из-за того, что до недавнего времени активный и подвижный человек внезапно становится прикованным к постели. Обменные процессы замедляются, возникает застой крови в нижних конечностях. Сегодня многих больных оперируют, проводя замену тазобедренного сустава, но и после операции риск тромбоза сохраняется. И вновь все зависит от бдительности врачей и младшего персонала, осуществляющего уход.
