На вопрос о том, как ставились в то время диагнозы и много ли было расхождений, один из доцентов кафедры патологической анатомии ответил, что расхождений было примерно столько же, сколько и сейчас. Мы не поверили. Как может такое быть? Ведь прошло почти полвека и медицина в это время не топталась на месте, а развивалась по всем направлениям.
Доцент (я не называю его имени, потому что решил, что не стану в своих записках называть ничьих имен, разве что только псевдонимы) нас озадачил.
– Вас не удивляет, что современные солдаты не умеют фехтовать? – спросил он. – А ведь когда-то, до появления огнестрельного оружия, все фехтовали.
– Сейчас это не нужно, – ответили мы.
– Вот так же вам и не нужно знать то, что знали мы, – сказал доцент. – То есть, конечно, нужно, но вы без этого сможете обойтись. А мы не могли.
На следующее занятие доцент принес учебник диагностики внутренних болезней, по которому учился он. Это был учебник, изданный в 1943 году в Ереване под редакцией академика Оганесяна. Он нас поразил. 900 страниц, написанных мелким шрифтом, совершенно без «воды», то есть нет лишних слов. Только симптомы! Самые разные. О многих мы даже понятия не имели, потому что они были забыты и не употреблялись. После того как мы дружно повосторгались учебником, доцент показал нам «фокус». Он привел нас в секционный зал, подошел к одному из трупов, приготовленному для вскрытия, и поставил диагноз на основании внешнего осмотра. Задача была очень трудной, потому что многие симптомы можно наблюдать только у живого человека. Но кое-какие изменения видны и на трупе. Например, у трупа невозможно выслушать легкие, но характерная деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол позволяет заподозрить наличие хронических легочных заболеваний.
Диагноз, поставленный доцентом, полностью совпал с диагнозом, указанным в истории болезни (доцент ее не видел), а также с посмертным диагнозом.
– Настоящий врач с помощью исследований подтверждает свои предположения, – сказал нам доцент. – Ультразвуковой аппарат не способен заменить мозги.
Пример оказался заразительным. Время от времени я устраиваю себе подобный «экзамен» – начинаю не с изучения истории болезни, а с наружного осмотра трупа. Честно признаюсь, что полного и абсолютного совпадения моего диагноза с реальным мне пока еще ни разу не удалось добиться. Что-нибудь да упущу из внимания. Но основное я часто «угадываю» верно. И студентам, с которыми мне приходится общаться, хоть я и не преподаватель, я советую максимально развивать диагностические навыки, учиться ставить правильные диагнозы без «посторонней» помощи и в первую очередь без томографов, которые сейчас некоторым врачам заменяют и голову, и глаза, и руки, и уши.
– Вот просветим вас и все про вас узнаем, – говорят пациентам эти «специалисты».
Поймите правильно – я не против использования достижений прогресса. Я против того, когда врачи перестают думать самостоятельно и уповают только на «просвечивание» организма.
Пару лет назад в нашей больнице произошел вот такой случай.
В конце июля на фоне отпусков и внезапных больничных листов в отделении пульмонологии остался один врач. Назову ее доктор Иванова, хотя на самом деле фамилия была другая. Автоматически Иванова стала исполняющей обязанности заведующего отделением. Сама заведующая была в отпуске, а врач, которая ее обычно замещала, сломала руку, упав на лестнице в подземном переходе. Вообще-то Иванова для заведования отделением не годилась. Дело было не в том, что она имела небольшой стаж работы – всего три года, а в том, что врачом она была, мягко говоря, не самым хорошим – поверхностная, знаний маловато, клиническое мышление напрочь отсутствует, стремления к развитию нет. Но под чутким руководством заведующей отделением она с работой справлялась. Так бы ее ни за что на заведование не поставили, но когда в отделении остается всего один врач, у администрации выбора нет.
Конец июля – это самый разгар отпускного сезона, когда в любом отделении сотрудников меньше обычного. Кафедральные деятели тоже все поголовно в отпусках, они же преподают, поэтому отпуск у них всегда летом, преимущественно с середины июля по середину августа. Но в одиночку Иванова 30–40 пациентов вести бы не смогла. С большим скрипом администрация нашла ей помощника – одного из врачей-дежурантов. И стали они работать по принципу: «нам бы только ночь простоять да день продержаться».
Дежуранты – это особая категория врачей. Я имею в виду не всех врачей, которые выходят дежурить, а тех, кто избрал дежурантство основной профессией. Обстоятельства у людей бывают разными. Часто врачи становятся на время дежурантами по стечению обстоятельств. Кто-то обещанного места ждет, а пока дежурит, кому-то по семейным обстоятельствам нужна суточная работа. Но те врачи, которые делают дежурантство своей основной профессией, в клиническом смысле, мягко говоря, звезд с неба не хватают.
Что делает дежурант? Он приходит на дежурство и наблюдает пациентов, диагнозы которых уже выставлены заведующим отделением и лечащими врачами. Ими же назначено лечение. Тех пациентов, которые поступают во время дежурства, предварительно осматривают в приемном отделении. Там выставляют диагноз, согласно которому направляют в то или иное отделение. Это я к тому, что напрягать ум и тренировать диагностические навыки дежурному врачу особо не приходится. Основная его задача – принять меры, если кому-то из пациентов станет плохо – назначить что-то или же пригласить реаниматолога. «Постоянный» дежурный врач, которого дали в помощь Ивановой, провел в дежурантах около 20 лет и для работы врачом-ординатором не годился совершенно. Но ей выбирать не приходилось – бери, что дают, или тяни все отделение сама.
Одному из пациентов, которого вел Дежурант (они с Ивановой разделили отделение пополам), пятидесятилетнему мужчине с бронхиальной астмой понадобилось сделать компьютерную томографию. И надо же было случиться такому, что в томографическом отделении перепутали пациентов. В результате данные «астматика» попали в историю болезни пациента терапевтического отделения, у которого подозревали рак легкого, а его данные попали в историю к «астматику». Случай небывалый, это вам не анализы мочи перепутать, но тем не менее он имел место.
Если «чужое» заключение получил бы умный, клинически мыслящий врач, который, как принято выражаться, «живет своим умом», то он сразу бы заподозрил неладное, потому что никаких симптомов, позволяющих заподозрить наличие опухоли в легких у «астматика» не было. А если данные какого-то исследования идут вразрез с клинической картиной, то тут лечащему врачу надо призадуматься – или он чего-то не учел, или «исследователь» ошибся. Но Иванова не призадумалась. Она сообщила пациенту новый диагноз (можете представить себе состояние этого человека?) и назначила все положенные при опухоли легкого исследования, чтобы затем пригласить на консультацию онколога.
В терапевтическом отделении пациента с опухолью легкого обрадовали тем, что с легкими все в порядке и поспешили выписать на амбулаторное лечение. Тоже не подумали как следует. Им бы насторожиться, потому что клиническая картина шла вразрез с данными компьютерной томографии, но никто не насторожился. Томографу лучше знать, он человека насквозь видит!
