Выпало так, что исследование пришлось делать мне. Когда я увидел экстренно приготовленный препарат, то не поверил своим глазам. Вместо рака я обнаружил туберкулезное поражение яичника, со всеми характерными для этой патологии признаками.
Пораженный яичник, разумеется, удалять не стали. И воспаленные лимфоузлы тоже не удалили, потому что изменения в них были вызваны туберкулезной палочкой. После того как пациентка пришла в себя после наркоза, ее обрадовали – у вас не рак с метастазами, а туберкулез. Вместо смертельного приговора – несколько месяцев лечения.
– Это я от брата заразилась, – сказала пациентка. – У него туберкулез, а мы с ним в одной квартире живем.
Смотрите, что получилось. Ни один из врачей, имевших дело с этой пациенткой, не подумал о туберкулезе, несмотря на то, что туберкулезное поражение яичников описано в учебниках и не является чем-то из ряда вон выходящим. Да, туберкулезная палочка больше всего склонна поражать легкие, но и другие органы она своим вниманием не обходит.
Но есть же стереотип, согласно которому туберкулезом болеют люди, живущие в плохих условиях, плохо питающиеся или же злоупотребляющие алкоголем. Развитию туберкулезного процесса способствует сахарный диабет, который снижает иммунную защиту организма. Пациентка, о которой идет речь, работала бухгалтером в торговой фирме, была хорошо одета и вообще не производила впечатления асоциальной личности. Содержание глюкозы в крови у нее было нормальным. Поэтому о возможном туберкулезе никто из врачей не подумал. А должны были подумать. И если бы подумали, то обязательно бы спросили о контактах и выяснили бы, что старший брат пациентки, три года назад вернувшийся из мест не столь отдаленных и живущий в одной квартире с матерью и сестрой, болен туберкулезом легких. Вот тут диагностический «пазл» сложился бы должным образом. Вместо онкологического диспансера пациентку направили бы в противотуберкулезный, где ей бы назначили курс консервативного лечения. Туберкулез – болезнь неприятная, требующая долгого лечения, но мысленно прощаться с жизнью молодой женщине не пришлось бы.
А что бы произошло, если бы операцию делала не заведующая отделением, а какой-нибудь не очень внимательный и не очень вдумчивый врач, скорый на руку, но медлительный умом. Он мог бы удалить яичник и якобы пораженные метастазами лимфатические узлы. А если бы ему не понравилось бы что-то в матке или другом яичнике, то было бы произведено удаление обоих яичников вместе с маткой и маточными трубами… Потом бы оперировавший врач разводил бы руками и говорил, что он даже не мог подумать о туберкулезе, тем более что онколог подтвердил диагноз и т. п. Но матку и яичники женщине никто бы не вернул. А ей, давайте вспомним, было всего 25 лет!
Хочу оговорить особо, что я не стремлюсь казаться умнее своих коллег – вот, мол, какой молодец, диагностировал туберкулез! На моем месте это сделал бы любой патологоанатом и даже студент-четверокурсник. Картина-то совершенно ясная.
Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat. Кто хорошо расспрашивает, хорошо ставит диагноз; кто хорошо ставит диагноз, хорошо лечит. С пациентами надо уметь разговаривать, надо уметь вытягивать из них всю «подноготную правду». Девиз доктора Хауса «все врут» не совсем верный по отношению к пациентам. Правильнее будет сказать: всех нужно расспрашивать. Даже пациенты-врачи не могут дать всей информации по своему заболеванию без наводящих и уточняющих вопросов.
Второй случай, о котором я хочу рассказать, тоже относится к разряду «ну кто бы мог подумать?», но вины врачей тут нет. Можно сказать, что имело место неблагоприятное стечение обстоятельств.
У пятидесятилетней пациентки на рентгенологическом исследовании выявили опухоль желудка, расположенную у самого «входа», то есть там, где заканчивается пищевод и начинается желудок. Надо было бы сделать гастроскопию и взять кусочек опухоли для гистологического исследования, но пациентка никак не могла проглотить гастроскопический зонд, несмотря на местную анестезию (орошение глотки спреем лидокаина) и седативные препараты. Но по рентгеновскому исследованию казалось, что опухоль злокачественная. Края ее были неровными, что указывало на распад, а доброкачественные опухоли не распадаются.
Пациентку взяли на операцию, во время которой нам был прислан образец опухоли для исследования. Исследование проводил не я, а другой патологоанатом, но результат оказался настолько неожиданным, что мой коллега позвал к микроскопу всех врачей, которые присутствовали в отделении. Оказалось, что у пациентки гумма желудка – сифилитическая опухоль, характерная для позднего, третичного сифилиса.
В наше время в Москве третичный сифилис днем с огнем не сыскать. Обычно сифилис излечивается на вторичной стадии, когда появляются высыпания на коже. В ряде случаев лечение начинается на первичной стадии, если характерный для сифилиса твердый шанкр проявляется в своем классическом виде и бывает своевременно замечен. Шанкр возникает на месте внедрения в организм бледной трепонемы – возбудителя сифилиса. «Классический» твердый шанкр – это безболезненная плотная язвочка, которая имеет диаметр от 10 до 20 мм. Если шанкр находится во влагалище, женщина может его не заметить, ведь никаких неприятных ощущений он не вызывает. Микроскопический шанкр диаметром 1–2 мм можно не заметить даже в том случае, если он находится на видном месте, например на губе. «А, подумаешь, это от простуды выскочило», скажет человек, не испытывая по поводу микроскопической язвочки никакого беспокойства. А вот когда во вторичном периоде на теле появится сифилитическая сыпь, от нее так просто отмахнуться не удастся. Впрочем, это кому как…
Сказать, что данные гистологического исследования произвели в хирургическом отделении фурор, означает не сказать ничего. Заключению сначала не поверили – что за чушь? Тем более что анализ крови на наличие сифилиса, который в обязательном порядке делается при госпитализации, был отрицательным. Но заведующий нашим отделением подтвердил заключение своего сотрудника – да, это действительно сифилитическая гумма, а не злокачественная опухоль желудка. Третичный сифилис лечится довольно трудно, к тому же невозможно убрать тот вред, который нанесла организму бледная трепонема, но все же этот диагноз лучше рака желудка, так что можно считать, что пациентке повезло. Что же касается специфических анализов крови, то они при третичном сифилисе нередко оказываются отрицательными. Грубо говоря, организм пасует перед инфекцией, не может уже с ней бороться. Иммунная система, ослабленная многолетней борьбой, уже не вырабатывает антитела против бледной трепонемы или вырабатывает их в малых количествах, а ведь именно по наличию этих антител производится диагностика заболевания.
Попытки сбора анамнеза у пациентки успехом не увенчались. Где и когда она заразилась – неизвестно. Жила одна, замужем никогда не была, зарабатывала на жизнь уборкой квартир. Да, лет пятнадцать назад или около того несколько раз появлялись высыпания на теле. Причиной этого она считала какие-то моющие вещества, которые использовала во время работы. Через некоторое время высыпания проходили – ничего страшного, ничего особенного, у многих бывает аллергия на «химию».
