Надежды не сбылись. Сначала пришлось погрузиться в теорию, только уже на другом уровне, не на студенческом, а на профессиональном. Исследованиями тел я занимался постоянно, многие вскрытия проводил самостоятельно «от и до», но каждый раз рядом со мной стоял кто-то из старших товарищей – сотрудник кафедры или врач отделения. Наконец, я договорился о таком компромиссе. Мне дают возможность провести одно из вскрытий, я выставляю диагноз, заполняю всю документацию, а после врач, которому было «отписано» это вскрытие, проверяет качество моей работы и правильность моего диагноза. Но прежде я делаю все сам, без подсказок и какой-либо помощи.
– Хорошо, – сказал мне заведующий патологоанатомическим отделением. – Завтра первое же вскрытие ваше. Посмотрим, как вы справитесь.
Последняя фраза была сказана с небольшой долей иронии, но я тогда не придал этому значения. Опытные врачи часто иронизируют над новичками, это традиция.
– Буду стараться! – заверил я.
Мне хотелось получить какого-нибудь сложного пациента, которому при жизни так и не смогли выставить «окончательный и бесповоротный» диагноз. А я вот во всем разберусь и все скажут: «Ну и молодец же этот ординатор Абрикосов!» Сейчас вспоминаю себя тогдашнего и смеюсь.
Утром следующего дня заведующий отделением дал мне историю болезни и пожелал удачи. История была не такой, какой мне бы хотелось. Мужчина, семьдесят два года, повторный инфаркт миокарда, смерть на вторые сутки пребывания в стационаре. Диагноз инфаркта подтвержден полностью (ЭКГ, ЭхоКГ
[8], лаборатория) и никаких сомнений не вызывает. Совсем не тот случай, о котором я мечтал. Умом и профессионализмом тут не блеснуть… Но тем не менее нужно показать, на что я способен. Как-никак – первая самостоятельная работа.
Один из санитаров предложил мне свою помощь, но я отказался – нет-нет, спасибо, я все сделаю сам.
По манере работы патологоанатомов можно разделить на две группы. Одни сначала исследуют те органы, патология которых была диагностирована при жизни пациента, а затем уже переходят к остальным. Другие идут «сверху вниз», по раз и навсегда установленной схеме, невзирая на прижизненный диагноз и предположительную причину смерти. Второй способ надежнее. Исследование тела должно был полным. Внимание нужно уделять каждому органу. Мало ли какой сюрприз приготовила природа? А если начинать с «перспективного», то на что-то условно второстепенное можно не обратить внимания. А это «второстепенное» окажется главным. Короче говоря, патологоанатом не должен идти на поводу у клиницистов.
– Историю болезни вы внимательно изучаете, но вскрытие проводите так, словно истории не читали, – говорил один из моих преподавателей.
Понимать эти слова нужно так: «руководствуйся своим умом, а не тем, что написано в истории болезни». Патологоанатом выполняет экспертную работу. Он исследует тело и дает оценку действиям лечащих врачей.
Я начал с исследования головного мозга и сразу же обнаружил «сюрприз» – свежее кровоизлияние в лобную долю левого полушария. На одной из ветвей передней мозговой артерии была крупная аневризма (патологическое расширение сосуда), которая до поры до времени никак себя не обнаруживала. А потом произошел разрыв. Кровь изливается в ткани мозга, где ее в норме быть не должно, и давит на мозговые структуры, нарушая тем самым их функционирование. Ой, да тут явно «мозговая» причина смерти, а не сердечная…
Сердце было в порядке – возрастные изменения имеются, а вот свежих «инфарктных» участков я не нашел. Более того – я не нашел и рубца, который должен был остаться после первого инфаркта. Однако, загвоздка. Ладно, допустим, что диагноз первого инфаркта был поставлен без должных оснований, такое случается. Но свежий инфаркт подтверждался характерными изменениями на кардиограмме и данными биохимического анализа крови. Кроме того, во время ультразвукового исследования сердца был обнаружен неподвижный участок передней стенки левого желудочка. У меня сложилось такое впечатление, что читал я об одном сердце, а вижу другое. Пришлось прерваться и идти выяснять – ту ли историю болезни мне дали, ведь налицо явное несоответствие. Можно перепутать кардиограммы. Можно увидеть то, чего нет, во время «просвечивания» сердца ультразвуком. Может ошибиться врач, который производил исследование крови. Но сочетание трех ошибок – это какое-то невероятное совпадение, из ряда вон выходящее.
Оказалось, что мои наставники, доцент кафедры и заведующий патологоанатомическим отделением, решили устроить мне экзамен – дали «чужую» историю болезни и стали ждать, замечу ли я это.
– Но это же невозможно не заметить! – удивился я. – В одном случае – повторный инфаркт, а в другом – разрыв аневризмы. Одно с другим не спутать даже при желании.
– Разные бывают случаи, – сказал заведующий отделением. – И отношение к делу бывает разное. На некоторых врачей история болезни производит настолько убедительное впечатление, что они находят то, о чем написано, даже если этого на самом деле нет. Эффект внушения. А вот того, о чем в истории не написано, не находят, потому что не ищут. Даже не стесняются говорить: «А зачем нужно череп вскрывать, если тут явный инфаркт?»
Халтурщики в нашей профессии надолго не задерживаются, причем увольнение «по статье» или «по собственному-принудительному» – это еще не самый плохой вариант. Халатность может довести до тюрьмы. Кое-кто может сейчас удивиться, ведь принято считать, что у патологоанатомов работа спокойная, не «посадочная», ведь мертвому человеку невозможно причинить вред…
Вред покойнику не причинишь, ущерба его здоровью не нанесешь, это так. Но давайте не будем забывать, что во время вскрытия патологоанатом выступает в роли эксперта, а эксперт несет ответственность за свое заключение, как моральную ответственность, так и уголовную.
Давайте рассмотрим один пример. Врач должен произвести вскрытие тела пациента, который находился в стационаре неделю с диагнозом крупноочагового инфаркта миокарда. Четверо суток пациент находился в реанимации, затем его перевели в отделение неотложной кардиологии, потому что состояние его стабилизировалось. Однако на третьи сутки пребывания в палате пациент умер.
Диагноз инфаркта не вызывает никаких сомнений. Он стопудовый, как говорят в таких случаях врачи. Возраст умершего пациента – 75 лет. Сопутствующие заболевания – хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре) и аденома предстательной железы. Добавлю еще, что родственники пациента восприняли его смерть спокойно и к лечащим врачам никаких претензий у них нет. Короче говоря, ясный беспроблемный случай.
А на дворе лето, сезон отпусков. Или, наоборот, поздняя осень, когда острые респираторные заболевания властвуют безраздельно. Короче говоря, половина коллег то ли отдыхает, то ли болеет, и вам приходится работать за двоих, а то и за троих.
«Добавим саспенса?», – как говорят сценаристы. Сегодня в два часа дня вам нужно выступать на КИЛИ. Для несведущих поясняю, что КИЛИ – это Комиссия по изучению летальных исходов, которая есть во всех медицинских организациях. На заседаниях комиссии анализируются смертельные случаи и обсуждается качество лечебно-диагностического процесса. Патологоанатом, который производил вскрытие, должен обязательно присутствовать на заседании.
