Патологоанатомические бюро есть во многих городах и областях, но вот в Москве патологоанатомическую службу пока еще не удосужились выделить в независимое бюро. В столице пока что все по-старому, патологоанатомы подчиняются главным врачам, что делает их уязвимыми, а главным врачам дает рычаг для воздействия на патологоанатомов. Разумеется, на словах ничего такого не может быть, потому что не может быть никогда, но на деле… А на деле все сложно.
Прессинг со стороны коллег тоже имеет место. Сегодня ты не пошел навстречу заведующему неврологическим отделением, который просил тебя «не особо придираться» во время вскрытия, а завтра у тебя возникнет необходимость госпитализировать в неврологию кого-то из близких… Наверное, вам все ясно, и развивать эту тему дальше нет необходимости.
Бывает и наоборот, когда патологоанатома вынуждают не скрывать расхождение посмертного и прижизненного диагнозов, а наоборот – находить расхождение «на пустом месте». Я не хочу перегружать вас профессиональными нюансами, скажу только, что при желании можно найти в темной комнате черную кошку, которой там никогда не было. Иной раз дело доходит до подмены гистологических образцов, когда образец, взятый у одного умершего, «приписывается» другому. Какое-нибудь «громкое» расхождение диагнозов может послужить удобным и веским поводом для снятия неугодного заведующего отделением. А иногда заключение патологоанатома может помочь переложить вину с больной головы на здоровую. Достаточно вспомнить недавний резонансный случай (давайте и здесь обойдемся без имен и фамилий), когда врача, производившего диагностическую процедуру, обвинили в смерти пациента, основываясь на заключении патологоанатома, причем неполном и неверно задокументированном заключении.
Врать или не врать? Идти на поводу у начальства или не идти? Идти навстречу коллегам или не идти? Ответы на эти вопросы каждый патологоанатом дает сам. Что касается меня, то мне буквально в первые дни ординатуры было сказано следующее:
– Кривая дорожка до добра не доведет. Раз пошли на уступки, другой, а дальше все станут ждать от вас уступок. Просить уже не будут, будут требовать и обижаться, если вы не пойдете навстречу. Поэтому единственно правильным способом выстраивания отношений с администрацией и коллегами является твердая принципиальность. С первого же дня своей работы вы должны дать понять всем, что лгать во имя чего-то или кого-то вы не собираетесь. Несколько раз будут приставать с уговорами, а потом отстанут. И зауважают, потому что принципиальность всегда вызывает уважение. Повесьте над своим столом плакат «Amicus Plato, sed magis amica Veritas»
[11], и пусть он вас удерживает от неверных поступков.
Совет исходил от заведующего кафедрой, который отдал патологической анатомии почти полвека жизни. Я к этому замечательному совету прислушался и старался всегда ему следовать. Если ты твердо стоишь на своем, то окружающим придется принять это, иного выхода у них нет.
Продолжая откровенничать, скажу, что иногда я все же иду навстречу администрации, делаю определенные уступки в тех случаях, когда считаю это возможным. Вы сейчас можете подумать: «Столько времени распинался доктор Абрикосов, а теперь выясняется, что он тоже конформист!»
Сейчас я вам все объясню. С некоторых пор Фонд обязательного медицинского страхования, который оплачивает медицинским учреждениям «бесплатное» лечение пациентов, ввел санкции за расхождение прижизненного и посмертного диагнозов.
Расхождения диагнозов делятся на три категории. К первой, или, как говорят врачи, «безопасной», категории относятся те случаи, когда в том лечебном учреждении, где умер пациент, установить правильный диагноз было невозможно, например из-за кратковременности пребывания пациента в данном учреждении.
Давайте рассмотрим такой случай. Скорая помощь доставляет в реанимационное отделение «бессознательного» пациента, взятого с улицы. Состояние крайне тяжелое, практически коматозное. Снять кардиограмму бригада скорой помощи не успела. Всю дорогу до больницы врач и фельдшер пытались стабилизировать состояние пациента, им просто некогда было снимать кардиограмму. В сопроводительном листе врач скорой помощи поставил диагноз острого инфаркта миокарда под вопросом. В реанимационном отделении пациент прожил пять минут. Кардиограмму и здесь снять не успели, но в истории болезни указали в качестве основного и единственного диагноза острый инфаркт миокарда. А на вскрытии выяснилось, что человек умер не от инфаркта миокарда, а от геморрагического инсульта (кровоизлияния в головной мозг вследствие разрыва кровеносного сосуда). Расхождение диагнозов имеет место, но что могли сделать врачи для того, чтобы установить правильный диагноз? Ничего они не могли сделать, потому что у них не было времени для обследования пациента. Можно привести другой пример – не имея возможности произвести пациенту компьютерную томографию легких, врачи не смогли диагностировать коронавирусную пневмонию, которую увидел только патологоанатом.
Расхождение диагнозов по первой категории не влечет за собой никаких санкций, в отличие от расхождений второй и третьей категорий. К расхождениям по второй категории относятся те диагностические ошибки, которых можно было бы избежать в случае правильной тактики врачей, но эти ошибки не оказали решающего значения на исход заболевания. Пример – нераспознавание острого инфаркта миокарда у пациента с терминальной стадией рака головки поджелудочной железы с метастазами. Боль в груди лечащий врач счел проявлением онкологического заболевания и не снял кардиограмму. Халатность? Ну в целом – да. Однако диагностическая ошибка не уменьшила срок жизни пациента, умирающего от рака. А своевременная диагностика инфаркта не могла бы предотвратить смерть.
К третьей категории относятся те расхождения диагнозов, при которых неверный диагноз и неверное лечение приводят к смерти человека. Например, если вместо туберкулеза легких выставляется диагноз пневмонии (нетуберкулезной) и, пациент умирает, потому что не получает нужного лечения, то это будет расхождение по третьей категории.
За расхождение диагнозов по второй и третьей категориям Фонд обязательного медицинского страхования наказывает больницы двояко. Во-первых, лечение пациентов в таких случаях не оплачивается, все расходы ложатся непосредственно на больницу. Во-вторых, Фонд налагает на провинившуюся больницу крупный штраф. Государственные больницы не получают из бюджета деньги по принципу «сколько надо, столько и дадут». Финансирование лечебных учреждений строго регламентировано – сколько заработали, столько и получили. Из заработанных (то есть из полученных от Фонда) денег приобретается все необходимое для работы, выплачиваются зарплаты и премии, оплачиваются коммунальные услуги. Главный врач, как и любой управляющий бизнесом (давайте не будем пугаться слова «бизнес» применительно к медицине, ладно?), стремится увеличить доходы и уменьшить расходы. И ему всячески хочется избежать невыплат и штрафных санкций.
В общем-то санкции, накладываемые за расхождение диагнозов по третьей категории, абсолютно оправданы (хотя многие мои коллеги-лечебники с этим не согласятся). Человека, что называется, «залечили». Он умер, потому что его лечили неправильно. Это – брак в работе, некачественно оказанная услуга. Такую работу никто не должен оплачивать, и штрафы в этом случае логичны и оправданны. Если меня кто-то попросит скрыть расхождение по третьей категории, то я наотрез откажусь это делать, невзирая ни на что. Есть ситуации, в которых компромиссы невозможны. Каждое расхождение по третьей категории должно получить огласку и быть тщательно проанализировано во избежание повторения подобных случаев.
