Относительно «Док, у нас мертвое тело!» – все оказалось правильным. Если под рукой нет профессионального патолога (так за рубежом называются патологоанатомы), то к произведению вскрытия может быть привлечен любой врач. Не хочу создавать у вас впечатления, будто моя работа представляет собой нечто сверхъестественное, это не так. Но в любой профессии нужны навыки и опыт, не говоря уже о глубоких специальных знаниях. Терапевт настолько же плохо разбирается в патологической анатомии, насколько плохо я сведущ в лечении внутренних болезней. В наше время невозможно быть «на все руки мастером». XXI век – это вам не XIX век, нынче все очень сложно и неоднозначно.
Кстати говоря (и мне, как российскому патологоанатому, просто невозможно в это поверить), коронер, не являющийся врачом, может обойтись и без врача, то есть без вскрытия тела. Он может ограничиться наружным осмотром и на этом основании сделать вывод о том, была смерть насильственной или нет. Да, разумеется, если в груди покойника напротив сердца есть «крупнокалиберная» огнестрельная рана или же у покойника размозжен череп, то в этом случае еще можно делать выводы на основании наружного осмотра тела, хотя по уму вскрытие все равно нужно произвести. Мало ли что – вдруг покойник умер от инфаркта за секунду до того, как в него выстрелили? Тогда это уже получается не убийство…
Я – патологоанатом, но с интересом посещаю различные судебно-медицинские конференции. Профессии ведь близкие, можно сказать смежные. На одной из таких конференций я был свидетелем дискуссии наших экспертов с коллегами из Германии. Немецкий судмедэксперт выразил удивление по поводу того, что у нас положено вскрывать тела всех погибших в ДТП. У них, если причина (ДТП) не вызывает сомнений, вскрытие делать не нужно.
– Наша позиция такова, что любая насильственная смерть непременно должна быть изучена, – ответил наш профессор. – Допустим у вас есть въехавший в дерево автомобиль, а в нем два трупа – водитель и пассажир. Но кто может дать стопроцентную гарантию того, что они погибли именно в ДТП, а не были после столкновения убиты водителем другой машины, которая ехала по «встречке» и своими действиями вызвала ДТП? Ясность – это отсутствие сомнений, а не отсутствие подозрений.
Да, ясность – это отсутствие сомнений, а не отсутствие подозрений. Лучше и не сформулируешь.
Доктор, я хочу с вами встретиться!
Когда я впервые сказал дома, что мне звонил мой пациент и просил о встрече, жена как-то подозрительно на меня посмотрела. Даже не подозрительно, а настороженно – о чем это я говорю? Затем она дернула крыльями носа – принюхивалась, не пахнет ли от меня спиртным. Некоторые поводы для опасения у нее имелись, поскольку дело было в июне, в пятницу перед третьим воскресеньем. А ведь именно на третье воскресенье июня выпадает наш профессиональный праздник – День медицинского работника, который не возбраняется отмечать заранее, это же не день рождения. Но я был абсолютно трезв и говорил серьезно. Мне действительно позвонил пациент, которому я выставил диагноз рака предстательной железы. Формально, конечно, диагноз выставил лечащий врач, но сделал он это на основе данного мной заключения, поэтому пациент захотел пообщаться со мной и посмотреть свои препараты. Пациент сказал, что он врач, эндокринолог. Если бы он не был врачом, то я не стал бы с ним встречаться и уж тем более не стал бы показывать ему препараты. Дело тут не в каком-то корпоративном врачебном снобизме, а в том, что для обсуждения гистологического исследования с патологоанатомом и осмотра образцов нужно иметь соответствующую подготовку, знать гистологию и патологическую анатомию. Хотя бы в общих чертах, но знать. Иначе разговор теряет смысл.
Это на рентгенограмме можно указать пальцем на тень в правом легком и сказать: «Посмотрите на эту тень. Ее контуры нечеткие и волнистые, потому что поверхность ее бугристая, а сама тень неоднородная, поскольку состоит из нескольких небольших образований, сливающихся в единый конгломерат. Все это указывает на периферический рак легкого. Нужно взять маленький кусочек опухоли для гистологического исследования, чтобы точно установить ее природу».
Вам все понятно, не так ли? Тень, контуры, структура… Все наглядно и логично.
А теперь позвольте высказаться мне. «Обратите внимание на ряды опухолевых клеток, которые растут от базальных мембран альвеол к их центру, наслаиваясь друг на друга. Если мы сравним структуры клеток, расположенных в разных рядах, то четко увидим все типичные признаки незрелых клеток в тех рядах, которые расположены у базальной мембраны. Обратите внимание на увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение и большую гиперхромность… Для подтверждения диагноза я провел иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител, которые помогают оценить уровень пролиферативной активности опухолевых клеток и их склонность к апоптозу…».
Вы многое поняли? Подозреваю, что ничего не поняли. Отдельные слова знакомы, но смысл сказанного остается за рамками сознания. Чтобы уместить смысл в эти рамки, нужны знания по гистологии (патанатомии) и иммунологии.
Картинка, которую вы увидите в микроскоп, тоже будет непонятной. Это вам не опухоль на рентгенограмме, а разноцветная мешанина из чего-то такого, что и словами не сразу опишешь. «Колоратурная мешалда», как выражается моя жена. Вы можете самостоятельно убедиться в том, насколько непостижимы для несведущего человека гистологические препараты. Наберите в поисковике «гистологические признаки» – и вам откроется бескрайнее море изображений.
Но тут звонит врач. Это меняет дело. Я все равно уточнил, разбирается ли мой коллега в предмете.
– Кое-что помню, – скромно ответил коллега. – Я когда-то работал старшим лаборантом на кафедре гистологии Второго меда.
Сотрудник кафедры гистологии, пусть даже и бывший, – это такой уровень, что можно вести разговор на равных. Хотя признаюсь вам честно, что меня мысль об этой встрече совершенно не радовала. Если бы у меня был веский повод для отказа от встречи с пациентом, то я бы отказался. Тяжело объяснять человеку, почему я выставил ему онкологический диагноз. А там еще и случай был не из самых благоприятных. Это ведь тоже придется проговаривать (и пришлось). Но повода отказаться у меня не было. Пациенту не запрещается встречаться с патологоанатомом, который проводил гистологическое исследование. В нашу ординаторскую посторонние могут приходить по согласованию с кем-то из нас. Запрета на показ человеку его собственных гистологических препаратов тоже не существует. Их даже можно выдавать на руки по письменной просьбе вместе с парафиновыми блоками (то есть с обработанными образцами). Правда, в лабораторию, где стоят микроскопы, посторонним вход воспрещен, но уж коллегу в моем сопровождении я туда спокойно могу провести, и никто мне слова в упрек не скажет.
Впрочем, на самом деле все было не совсем так. Да, первым моим желанием было избежать этой встречи, но потом я поставил себя на место пациента. Диагноз серьезный, можно сказать страшный. Пациенту пятьдесят шесть лет, стало быть стаж работы более тридцати лет. За это время он много раз сталкивался с врачебными ошибками. Неудивительно, что ему хочется лично убедиться в своем диагнозе. Не по заключению, а по материалу. Да, мне будет тяжело с ним разговаривать, но это «тяжело» не идет ни в какое сравнение с тем, что испытывает он. Так что надо взять себя в руки и продумать план разговора таким образом, чтобы, с одной стороны, сказать все, как есть, ничего не утаивая, а с другой – ободрить человека. Скажу честно, что ободрять я умею плохо. Не потому что характер такой, а потому что практики мало. Те, кто занимается лечебной работой, ободряют пациентов и их родственников по сорок раз на дню, а у меня встречи с живыми пациентами – редкостная редкость. Тот случай, о котором я сейчас рассказываю, был первым в моей практике. Я часто общаюсь с родственниками умерших, но это другой случай. Они в моем врачебном ободрении не нуждаются, потому что худшее уже произошло – пациент умер. Что я могу им сказать? Разве что «держитесь» или «все там будем». Нет, я лучше уж промолчу, чем буду изрекать «дежурные» банальности.
