Проводить поиск всех генов (генотипирование), вовлеченных в процесс тромбообразования, не имеет смысла. Только два фактора (II протромбин и V Лейден) требуют тестирования, но и то строго по показаниям (наличие истории тромбозов или семейная история тромбозов, смерти одного из родителей до 50 лет из-за тромботического случая). Сама по себе подготовка к беременности не является показанием для генотипирования.
У женщин, при наличии жалоб и подозрении на заболевания свертываемости крови, обследование необходимо начать с коагулограммы. Во время беременности она меняется кардинально, поэтому результаты могут быть неточными. Д-димер (производный фибриногена), часто использующийся в качестве маркера повышенного риска тромбообразования у небеременных женщин, при беременности значительно повышается, поэтому не является достоверным тестом для определения состояния свертываемости крови в этот период жизни. Максимальных норм Д-димера при беременности не существует. Высокий уровень Д-димера и фибриногена у беременных женщин – не показание для назначения препаратов гепарина!
Современные акушерские рекомендации не поддерживают скрининг на тромбофилии при наличии эпизодов отслойки плаценты, задержки развития плода, потери беременности на ранних и поздних сроках. Также не существует рекомендаций по назначению профилактического лечения гепарином и другими антикоагулянтами.
Профилактика гепарином при подготовке к беременности
В связи с путаницей с профилактическим применением гепарина и других антикоагулянтов в разных группах риска по тромбообразованию, в таблице ниже я выделила основные сценарии. Они помогут беременным женщинам оценить ситуацию и выбрать тактику поведения.
Как видите, назначение гепарина или его аналогов требуется только в тех случаях, когда женщина принимает профилактический курс антикоагулянтов. Большинство из них противопоказаны при беременности, поэтому важно перейти на более безопасные медикаменты.
Тема тромбофилии сложна, но еще больше усложняют ее часто сами пациентки и врачи из-за отсутствия современных знаний на эту тему.
Дефицит протеина S
Необходимо также вспомнить о дефиците протеина S, который стал коммерческим диагнозом. Протеин S – это белок-ингибитор факторов свертывания крови. Он необходим для выработки витамина К. Дефицит этого белка неопасен для беременности в первом триместре, но может повышать уровень тромбообразования, а также ассоциируется с риском гибели плода.
Существует как врожденный или наследственный дефицит протеина S (он встречается у 0,7 % людей, но чаще у переживших тромбозы), так и приобретенный. Он может быть результатом приема гормональной терапии, некоторых лекарств, понижающих усвоение витамина К, развиваться при заболеваниях печени, сахарном диабете, воспалении разной локализации, инфекционных заболеваниях. Сама беременность понижает уровень этого белка, поэтому такой диагноз в этот период обычно не ставят, если до беременности уровень протеина S не проверялся. Курение тоже может приводить к нехватке протеина S.
Обследование на это вещество при планировании беременности рекомендовано только в случаях перенесенного тромбоза вен в молодом возрасте (до планирования беременности), если тромбоз был у родственников первой линии, а также в случаях внутриутробной гибели плода и мертворождения в прошлом.
Наследственные формы дефицита протеина S могут требовать профилактическую дозу гепарина во время беременности и после родов. При подготовке к беременности такая терапия чаще всего не нужна.
Важно понимать, что профилактика тромбозов при беременности и, в частности, при наличии тромбофилии высокого риска, базируется чаще всего как раз не на лекарственных препаратах, а на определенном образе жизни, а именно:
• физическая активность 40–60 минут 3–4 раза в неделю;
• уменьшение количества жиров, особенно животного происхождения, в рационе;
• достаточное употребление воды и других жидкостей;
• снижение веса при ожирении, общий его контроль;
• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);
• лечение и контроль других заболеваний, способных повышать уровень тромбообразования (гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, пороки сердца и другие).
Дополнительную информацию на тему тромбофилии, других заболеваний крови и их влияния на беременность вы сможете найти в книге «9 месяцев счастья».
Аутоиммунные заболевания
Существует группа так называемых аутоиммунных заболеваний, при которых защитная система организма вырабатывает антитела на собственные клетки. В норме эти антитела должны уничтожать только те из них, которые повреждены или перестали правильно выполнять свою функцию. Однако из-за определенной поломки в передаче и считывании информации с поверхности клеток, что при ряде заболеваний имеет генетическую природу, антитела начинают уничтожать в том числе здоровые клетки, и, как результат, возникает нарушение функции тканей и органов.
Во время беременности многие аутоиммунные заболевания у большинства женщин затухают, протекают спокойно с очень редкими рецидивами, то есть состояние беременности нередко подавляет выработку антител на собственные клетки организма.
Поскольку существует огромное количество аутоиммунных заболеваний, принадлежащих к разным группам болезней (аутоиммунный процесс может поражать многие органы и их системы), трудно в нескольких предложениях рассказать о том, какие именно недуги могут оказать негативное влияние на беременность. Однако в любом случае важно добиться стабильности состояния, поскольку многие лекарственные препараты, использующиеся для лечения аутоиммунных заболеваний, при беременности противопоказаны. Еще в недалеком прошлом беременность была противопоказана при системной красной волчанке, склеродерме и ряде других заболеваний. Крайне негативно врачи относились к желанию женщин, страдающих ревматоидным артритом или псориазом, родить ребенка. Конечно, беременности при таких заболеваниях могут сопровождаться повышенным уровнем осложнений, поэтому должны вестись опытными специалистами.
