1. Перед началом лечения онкологического заболевания можно провести стимуляцию овуляции для получения в дальнейшем эмбрионов с помощью ЭКО. Их проще сохранить, чем ткань яичников или яйцеклеток, а также их можно оставить на более длительный период времени. При многих онкологических заболеваниях стимуляция яичников не противопоказана.
2. Замораживание и хранение яйцеклеток (ооцитов). Это новый метод, он удобен в случае отсутствия полового партнера, когда получение эмбрионов невозможно, женщина (или семейная пара) против замораживания эмбрионов по религиозным или этическим причинам. В некоторых странах такая процедура может быть все еще экспериментальным методом, что можно уточнить у репродуктолога.
Методы, требующие стимуляцию яичников, могут быть противопоказаны у женщин с эстроген-чувствительным раком молочной железы и некоторыми гинекологическими видами рака, развитие которых зависит от уровня половых гормонов. Но благодаря появлению новых протоколов с использованием препаратов, не вызывающих большие колебания уровней гормонов, например ингибиторов ароматазы, яйцеклетки могут получить и в таких случаях.
3. Замораживание ткани яичников. Этот метод применяется часто у девочек, подростков и реже у молодых женщин. Пока что в большинстве стран это экспериментальный метод, его эффективность не до конца изучена, но уже есть первые случаи успешной беременности благодаря сохранению и пересадке яичниковой ткани.
Данная процедура может быть рекомендована для следующих категорий женщин:
• девочки, страдающие злокачественными заболеваниями и нуждающиеся в облучении и химиотерапии;
• молодые женщины с гормонозависимыми опухолями (у таких пациенток применение лекарств для стимуляции яичников и получения яйцеклеток с целью дальнейшего замораживания может усугубить протекание ракового процесса);
• женщины репродуктивного возраста, страдающие злокачественными опухолями органов малого таза или в области малого таза (рак прямой кишки, ануса, тазовых костей, кишечника, почек);
• женщины репродуктивного возраста, чья стимуляция яичников (индукция овуляции) и быстрое получение зрелых яйцеклеток и эмбрионов для замораживания затруднены из-за нехватки времени или запрещена законом (например, одинокие женщины в ряде стран не имеют права проходить индукцию овуляции и забор яйцеклеток для замораживания);
• женщины, страдающие некоторыми доброкачественными и злокачественными заболеваниями крови, которым требуется пересадка костного мозга и стволовых клеток (апластическая анемия, большая талассемия и другие);
• женщины, страдающие рядом аутоиммунных заболеваний, во время которых требуется частое и агрессивное подавление иммунитета;
• женщины с генетической предрасположенностью к раннему старению (истощению) яичников (преждевременной яичниковой недостаточности).
Срок хранения яйцеклеток и яичниковой ткани до недавнего времени был непродолжительным (до пяти лет), но новые технологии замораживания тканей позволили увеличить его до десяти лет и даже дольше.
Яичниковая ткань содержит большое количество мелких фолликулов с незрелыми яйцеклетками, поэтому ее легче замораживать, чем зрелые яйцеклетки. Она может быть получена в любое время, без какой-то специальной или длительной подготовки женщины.
Первые эксперименты с замораживанием и пересадкой яичниковой ткани проводились у крыс, овец и кроликов в прошлом столетии. В 1960 году впервые были опубликованы данные о замораживании яичниковой ткани, взятой у женщин-добровольцев, с использованием двух разных методов замораживания. Срок хранения такой ткани составлял всего пять недель.
В дальнейшем эксперименты были направлены на получение полноценных фолликулов женщин после того, как ткань разморожена и пересажена животным. На протяжении долгого времени жизнеспособность фолликулов составляла всего 10–18 дней в лабораторных условиях. Только в 2000 году удалось подсадить яичниковую ткань женщине с последующим созреванием яйцеклеток через стимуляцию лекарствами (гонадотропинами). Интересно, что пересадка яичниковой ткани проводилась в разные места: брюшную полость, плечо, под кожу живота, над лобком и в другие части тела. В основном с целью получения растущих фолликулов для поддержки гормонального фона. Такую трансплантацию в области малого таза называют ортопической, а за его пределами – эктопической.
Подсадка яичниковой ткани в более доступные места осуществляется, когда планируется проведение ЭКО – следующего этапа восстановления репродуктивной функции женщины.
Впервые эмбрион из пересаженной ткани яичника был получен в 2004 году, причем яйцеклетка была выращена из яичниковой ткани, подсаженной в область передней стенки живота у женщины, перенесшей рак груди. В том же году в Бельгии родился первый ребенок – девочка Тамара, зачатая из яичниковой ткани после трансплантации ее на место нефункционирующего яичника. В 2006 году появился на свет второй ребенок благодаря ЭКО, яйцеклетка для которого была получена тоже из пересаженной яичниковой ткани.
Попытки замораживания целого яичника оказались неэффективными из-за слишком большого повреждения яичниковой ткани в процессе замораживания, а также из-за наличия различных тканей и структурных единиц в самом яичнике (сосуды, нервы). Однако получение отдельных образцов коркового слоя при замораживании всего яичника возможно.
Сейчас яичниковая ткань может храниться в течение десяти лет и более. Известны случаи успешной пересадки ткани после 7 и 12 лет ее хранения. Во всем мире трансплантация коркового слоя яичников после размораживания была проведена более чем 300 женщинам. Практически все они в прошлом перенесли злокачественные заболевания.
До сих пор пересадка размороженной яичниковой ткани проводится только той женщине, от которой она была получена, то есть осуществляется аутотрансплантация. Пересадка яичниковой ткани другим женщинам имеет ограничения по многим причинам, в том числе этическим.
Все живые дети родились после ортопической (в пределах малого таза) пересадки. Получить беременность и затем ребенка из пересаженного яичника пока что не удалось.
Достигнутый прогресс в замораживании яичниковой ткани открывает ворота для развития репродуктивной медицины в новом направлении, а также обнадеживает миллионы женщин, которые бы в будущем хотели стать матерями, иметь нормально функционирующую яичниковую ткань, вырабатывающую достаточное количество необходимых для здоровья организма гормонов.
4. Перенос яичников (оофоропексия). Из-за радиоактивного облучения органов малого таза фолликулярный резерв яичников может быть уничтожен. В ряде случаев могут провести транспозицию яичников, хотя такая операция малоэффективна и не гарантирует, что яичники будут сохранены. Ее необходимо проводить непосредственно перед облучением.
5. Консервативная гинекологическая операция может применяться при раке шейки матки в стадии IA2-IB, когда диаметр опухоли не больше двух сантиметров, а инвазия не превышает десяти миллиметров. В таких случаях может быть проведена радикальная трахелэктомия, когда удаляется шейка матки, а тело матки остается. Также при начальных стадиях рака может быть удалена только часть яичника.
