Цитолитический вагиноз
Диагноз цитолитического вагиноза звучит чрезвычайно редко, потому что большинство акушеров-гинекологов никогда о нем не слышали. Во многих учебниках по гинекологии, особенно старых
изданиях, о нем также нет ни слова. Его часто путают с другими воспалительными состояниями влагалища, вызванными кандидой, трихомонадами, гарднереллой, аэробными бактериями. Этот диагноз пропускают в том числе, когда лактобактерий не только нормальное количество, но их много. А разве лактобактерии не являются здоровыми микроорганизмами? Неэффективность лечения не воспринимается как сигнал неправильной постановки диагноза.
Сколько лактобактерий должно быть в норме? Обычно количественные показатели не отражают истинной картины влагалищных выделений, потому что большое число (много колоний) лактобактерий не означает наличие цитолиза. Цитолиз – это повреждение эпителиальных клеток. Поэтому куда важнее определять относительные показатели, в частности количество лактобактерий по отношению к клеткам плоского эпителия. Если рассматривать мазок на флору, в норме на десять эпителиальных клеток имеется пять лактобацилл, то есть немного.
Состояние чрезмерного роста лактобактерий с повреждением эпителия влагалища называют цитолитическим вагинозом (ЦВ). Впервые это заболевание было описано в 1991 году, поэтому врачи старой школы о нем не знают. С тех пор на данную тему было опубликовано около 30 статей, причем это состояние называлось разными терминами. В некоторых публикациях упоминается лакто-бациллез, то есть состояние усиленного роста лактобактерий. Ряд врачей считает, что это особый вид заболевания, отличающийся от цитолитического вагиноза, но четких диагностических критериев для лактобациллеза не существует. Среди других популярных названий – синдром чрезмерного роста лактобактерий и Дордей-леновский цитолиз.
До сих пор неизвестен механизм возникновения цитолитического вагиноза, а также какие факторы провоцируют усиленный рост лактобактерий. Хотя во влагалище женщины обитает несколько их видов, точно неизвестно, какие из них доминируют при ЦВ. Однако не так давно было обнаружено, что к его возникновению могут быть причастны Lactobacillus iners.
Поскольку в развитие данного вида вагиноза не втянуты патологические бактерии, его не относят к инфекционным заболеваниям.
Клиническое проявление цитолитического вагиноза (вагинита) или цитолиза Додерлейна практически ничем не отличается от жалоб, возникающих при других видах вагинитов: периодическое жжение, зуд, болезненные половые акты, болезненное мочеиспускание, увеличенные влагалищные выделения. Более наблюдательные женщины замечают, что чаще такие симптомы возникают в период овуляции и перед месячными, что может характеризовать молочницу. Обычно женщина, страдающая ЦВ, прошла через многочисленные обследования, разные виды лечения и сменила нескольких врачей, но после кратковременного улучшения симптомы возвращаются. Многие прибегали также к самодиагностике и самолечению, но желаемого результата не получили.
Цитолитический вагиноз – диагноз исключения, то есть, когда исключены трихомониаз, гарднереллез, кандидоз, хламидиоз, отсутствуют ключевые клетки, увеличено количество лактобактерий, pH 3,5–4,5, имеются поврежденные клетки плоского эпителия (цитолиз), а также наблюдается нехватка лейкоцитов.
Лечение цитолитического вагиноза заключается в понижении кислотно-щелочной среды (рН) и подавлении роста лактобактерий. Это единственный вид вагиноза (как и единственное состояние влагалища), при котором спринцевания пищевой содой не только не противопоказаны, но могут иметь лечебный эффект.
Мешает ли цитолитический вагиноз зачатию ребенка и опасен ли для беременности? Так как этот вид вагиноза возникает после овуляции, зачатию он не мешает, несмотря на то что после овуляции половые отношения могут быть ограничены и затруднены. О влиянии цитологического вагиноза на беременность ничего не известно.
Бактериальный вагиноз
До сих пор нет четкого определения бактериального вагиноза, потому что любой микробиом влагалища, не доставляющий дискомфорта, считается нормой. Как уже упоминалось, нет четкой границы между понятиями «условно-патогенная» и «условно-нормальная», потому что все без исключения бактерии, способные стать причиной бактериального вагиноза (БВ), живут во влагалище женщины и являются частью ее нормального микробиома. Также неизвестно, что собой представляет промежуточное состояние между нормой и бактериальным вагинозом. В медицинской литературе можно найти упоминание о частичном бактериальном вагинозе, но многие врачи отрицают наличие такого состояния.
Среди пяти условных типов микробиомов, о которых говорилось выше, именно четвертый при бактериальном вагинозе встречается чаще всего. Лактобактерий во влагалище мало, и чаще всего встречаются L. iners и L. crispatus. Микроорганизмы, которые ассоциируется с БВ: Prevotella, Dialister, Atopobium, Gardnerella, Megasphaera, Peptoniphilus, Sneathia, Eggerthella, Aerococcus, Finegoldia и Mobiluncus (анаэробы).
В недалеком прошлом бактериальный вагиноз связывали с наличием гарднереллы, но оказалось, что этот вид бактерий как раз не самый частый его виновник. Гарднереллы являются нормальным сожителем влагалища, особенно у девочек-подростков, и в большинстве случаев никакого вреда не приносят. Ученые считают, что существуют разные штаммы этих бактерий, некоторые из которых могут быть агрессивными и вызывать дисбаланс влагалищного микробиома.
А теперь сюрприз! В современной гинекологии ни один вид бактерий не признан причиной бактериального вагиноза. Как так? Ведь я же выше перечислила бактерии, которые встречаются при БВ. Совершенно верно, они действительно ассоциируются с БВ, но в то же время они населяют женское влагалище в его нормальном состоянии и чаще всего не вызывают никаких жалоб.
Современное определение бактериального вагиноза – это состояние нехватки лактобактерий во влагалище. При этом в возникновение нарушения баланса между лактобактериями (уменьшением их количества) и усиленным ростом других бактерий могут быть вовлечены различные факторы (новый сексуальный партнер, оральный секс) и сами бактерии (полимикробная природа). При этом количество анаэробных бактерий увеличивается в 1001000 раз!
А теперь пришло время для еще одного важного открытия, о котором не знают многие женщины и врачи.
Во влагалище живут две кардинально разные группы бактерий: аэробные и анаэробные. Первые требуют для своей жизнедеятельности кислород, а вторые – только небольшое его количество для роста и размножения.
После месячных в первой половине цикла уровень кислорода меньше, а также меньше лактобактерий. Значит, кислотно-щелочная реакция не такая кислая, как во вторую половину цикла, поэтому анаэробный бактериальный вагиноз возникает чаще после месячных. Поскольку этот вид заболевания был описан одним из первых, за ним так и оставили термин «бактериальный вагиноз». Другие названия, часто встречающиеся в литературе и обиходе, – это «бактериальный вагинит», «дисбактериоз влагалища», «дисбактериальный вагинит», «дисбиоз».
