В ряде случаев лапароскопия используется для удаления больших фиброматозных узлов, которые хотя и не мешают зачатию, но могут осложнять протекание будущей беременности.
Пластика матки при анатомических дефектах матки тоже проводится в некоторых случаях, хотя эффект такой операции очень низкий.
Удаление здоровых маточных труб перед ЭКО не проводится, так как исход ЭКО при этом не улучшается. Многие профессиональные общества репродуктологов считают неэтичным удаление маточных труб перед ЭКО, потому что такая женщина становится постоянным клиентом репродуктивных клиник, что не позволит ей иметь детей естественным путем. Немало женщин выходят замуж повторно и пытаются в будущем зачать детей, поэтому задача врача – это сохранение репродуктивной функции женщины любым способом.
Удаление образований яичников, в частности эндометриоидных кист, тоже спорно, так как это не повышает вероятность зачатия.
Операции на органах малого таза, в частности на маточных трубах, могут привести к нарушению кровоснабжения яичников и их иннервации, что способствует истощению яичникового резерва и возникновению ранней менопаузы.
Количество анализов и процедур при обследовании бесплодной пары может быть большим, но необходимо учитывать рациональность назначения ряда тестов с учетом основных жалоб и результатов предварительного обследования. Например, если обнаружен мужской фактор бесплодия, обследование женщины может быть минимальным. Не рекомендуется консультация гематолога (и поиск тромбофилии, АФС) и генетика (при отсутствии хромосомных и генетических отклонений у мужчины и женщины, серьезной наследственной истории, выраженных пороков развития).
Другие методы обследования бесплодной пары мы рассмотрим в главах, посвященных определенным заболеваниям.
Подведение итогов
Итак, мы подошли к важному моменту: подведению итогов и принятию решения о том, что делать дальше. Встреча врача с семейной парой и обсуждение результатов обследования – чрезвычайно важный этап оказания профессиональной медицинской помощи. Это не оглашение вердикта, а предоставление необходимой информации для того, чтобы мужчина и женщина могли принять решение, будут ли они пытаться зачать ребенка самостоятельно еще какой-то период времени, воспользуются ли репродуктивными технологиями, займутся ли поисками суррогатной матери, пройдут ли необходимое лечение, подумают ли об усыновлении ребенка, прекратят ли попытки зачать ребенка…
На обследование уходят нередко не только дни и недели, но даже месяцы. Конечно, нерационально тратить время и деньги, «копаясь» слишком долго и глубоко в том, что поможет понять причину бесплодия, потому что оказание помощи нередко будет ограниченным: или выжидание, или использование репродуктивных технологий.
Задача любого врача-репродуктолога – это позволить паре получить желанного ребенка в течение двух лет со дня обращения за помощью к врачу. Конечно, исполнение желаний женщины и мужчины может быть ускорено или же немного замедлено. Но я с огорчением узнаю из историй некоторых пар, что они тратят несколько лет, иногда 8-10 лет на хождения к врачу, который не помог им получить желанное потомство. Еще грустнее, когда узнаешь, что женщине (обычно женщине, а не мужчине) пришлось пережить множество разных популярных диагнозов, когда каждый приход к врачу заканчивался новым диагнозом. Это совершенно непрофессиональный подход, говорящий о том, что диагнозы выставляются наугад, как происходит поиск иголки в стоге сена.
Результаты обследования врач должен обсудить с супружеской парой, чтобы помочь им принять решение о том, что делать дальше. Пара должна получить желанное потомство в течение двух лет с момента обращения к врачу.
Почему два года? Первый год обычно посвящен обследованию и наблюдению, хотя важно понять, что год не обязательно тратится на поиски причины бесплодия. Но нередко достаточно обсудить с парой выявленные погрешности, успокоить их, научить тактике, увеличивающей возможности зачатия ребенка. Например, из разговора с женщиной и мужчиной врач узнает, что частота половых отношений у них чрезвычайно редкая. Такой паре достаточно объяснить, какой должна быть оптимальная частота половых актов, необходимая для зачатия ребенка.
Еще один пример: женщина принимает гормональные контрацептивы, считая, что ее якобы регулярный цикл поможет ей забеременеть. В таком случае ей необходимо сказать о том, что нужно прекратить прием гормональных контрацептивов.
У большинства пар бесплодие окажется не истинным (подавленная фертильность), не требующим применения репродуктивных технологий.
Итак, на встрече с врачом должны быть затронуты несколько важных вопросов. Во-первых, врач должен объяснить результаты обследования и диагнозы тех заболеваний, которые он нашел у своих пациентов. Конечно, женщина и мужчина могут оказаться здоровыми, и тогда мы говорим о бесплодии по неизвестным причинам. Но чем больше развивается наука, чем больше прогресс в медицине, тем больше мы знаем о причинах бесплодия, в том числе и у каждой конкретной пары. Однако не всегда можно провести лечение (например, в случае генетических «поломок»).
Во-вторых, врач должен обсудить с ними дальнейшую тактику действий: ожидаем, проводим лечение, используем поэтапно репродуктивные технологии и др. Принятие решения все же всегда остается за семейной парой. Давление на психику, запугивание здесь совершенно неуместны. С учетом дороговизны ЭКО, да и других вмешательств репродуктолога, не каждой паре легко принять решение, даже если оптимальной окажется не самая дешевая процедура.
Репродуктивные технологии – это серьезный финансовый фактор, который ограничивает возможности действий очень многих пар. Врач обязан обсудить с ними стоимость помощи без скрытых оплат. Нередко предоставляется стоимость самой процедуры ЭКО, но при этом умалчивается факт, что практически все лекарственные препараты в ходе подготовки к ЭКО, как и дополнительное обследование, не являются бесплатными и порой стоят не меньше самого ЭКО.
В современной медицине существуют алгоритмы постановки диагноза, лечения, наблюдения – своего рода пошаговые действия врача, которые учитывают разные сценарии в зависимости от жалоб, признаков заболевания, результатов обследования, желания пациента. Репродуктивная медицина не исключение. Так как причин бесплодия много, да и не всегда бесплодие бывает истинным, важно выбрать тот алгоритм действий, который подойдет конкретной паре. Например, после 40 лет очень трудно получить здоровые яйцеклетки для проведения ЭКО, поэтому паре могут предложить воспользоваться донорскими яйцеклетками. При этом женщина будет выполнять только роль суррогатной матери, ребенок не будет иметь половинного набора ее хромосом и генов. Бывают случаи, когда врач не объясняет этого паре перед ЭКО, что может привести к разочарованию в полученном результате и даже к судебному иску.
Соглашаясь на репродуктивную помощь, пара должна получить максимальный объем правдивой информации, полноценные ответы на все свои вопросы.
Выбор вмешательства и помощи
После обсуждения ситуации с врачом пара принимает решение, каким путем получить желанное потомство. Для многих правильным решением может быть планирование беременности в течение еще нескольких месяцев. Некоторым женщинам и/или мужчинам потребуется лечение. Например, повышенный уровень определенного вида пролактина (микропролактина) может сопровождаться нарушением созревания яйцеклеток и нерегулярностью цикла, что в большинстве случаев успешно корректируется применением лекарств, подавляющих выработку пролактина. Лечение заболеваний щитовидной железы тоже может повысить шанс зачатия ребенка. Однако важно, чтобы лечение не превращалось в многомесячные приемы лекарства без успешного зачатия ребенка.
