Использование тестов на овуляцию необходимо начинать на 10-11-й день цикла (от первого дня месячных) или за 4 дня до предполагаемой овуляции (например, у женщины регулярные циклы 34–35 дней, овуляция возможна в таком случае на 20-21-й день цикла). Тесты на овуляцию рекомендовано проводить 1–2 раза в день.
Пик ЛГ в моче наблюдается при концентрации 20-100 мМЕ/мл, современные тесты могут реагировать при концентрации ЛГ 22 мМЕ/мл. Обычно овуляция возникает через 20 ± 3 часа после первого положительного теста на овуляцию, в целом в течение 48 часов. Достоверность теста – 97 %.
У каждой женщины величина и скорость повышения/падения гормона индивидуальны. Различают скоростной подъем (42 % женщин), медленный (44 %) и плато (14 %) уровня ЛГ. Требуемая концентрация может быть достигнута, например, за двое суток до овуляции, и наоборот, уровень ЛГ может быть слишком низким для определения тестом, но достаточным для овуляции. У более 4 % всех женщин при положительном тесте на овуляцию овуляции не будет.
У женщин, страдающих нарушениями менструального цикла с преобладанием ановуляторных циклов, отрицательный тест на овуляцию наблюдается у почти 50 % случаев. Также у 11 % бесплодных ановуляторных женщин может быть синдром преждевременной лютеинизации фолликула, когда тест положительный, но овуляции нет.
Использование тестов на овуляцию помогает многим женщинам правильно оценивать оптимальные дни для зачатия. Очень часто они рекомендованы в случаях бесплодия по неизвестным причинам, когда проблема может быть в отсутствии синхронизации половых актов с овуляторным периодом.
УЗИ-наблюдение роста фолликулов
УЗИ-мониторинг фолликулов (фолликулометрия) у женщин с регулярным менструальным циклом помогает определить изменения фолликулов не только в размерах, но и в строении. С помощью современных УЗИ-аппаратов можно увидеть фолликулы размерами 2–5 мм, которые условно называют антральными.
Важно понимать, что овуляция может быть в любом яичнике, хотя чаще она наблюдается в правом яичнике. Механизм очередности овуляции неизвестен. Если в одном яичнике возникает несколько овуляций подряд, это нормальное явление. Периодически может наблюдаться и ановуляция, и это тоже норма.
Несмотря на то, что обычно созревает один фолликул, новые волны роста других фолликулов (фолликулярные волны) могут наблюдаться в течение цикла, хотя их значение оспаривается. Известны также случаи двойной овуляции в одном или разных яичниках с разницей в несколько дней (чаще всего не больше 7 дней).
Определения овуляции в одном цикле недостаточно. Нередко бывает так, что из-за стресса, переживаний, частых визитов к врачу овуляция тормозится, что может привести к ложным выводам.
Фолликулометрию проводят трансвагинальным УЗИ, хотя в ряде случаев она может проводиться и через переднюю стенку живота.
Существуют четыре УЗИ-признака возникновения овуляции.
1. Исчезновение или внезапное уменьшение размеров фолликула.
2. Изменение структуры фолликула, что указывает на формирование геморрагического или желтого тела.
3. Свободная жидкость в брюшной полости (в пространстве Дугласа).
4. Исчезновение трехлинейного изображения эндометрия, в котором начинаются секреторные изменения.
Использование Доплер-УЗИ помогает определить циркуляцию крови в доминирующем фолликуле и желтом теле после овуляции. До сих пор нет данных об интрафолликулярной васкуляризации, то есть кровотоке внутри фолликула и колебаниях этого кровотока перед овуляцией, с помощью которых можно прогнозировать разрыв фолликула.
У женщин с нерегулярными менструальными циклами провести УЗИ-мониторинг роста фолликулов не просто. Во-первых, это увеличивает количество визитов к УЗИ-специалисту, а значит, и финансовые затраты. Во-вторых, картина УЗИ часто не соответствует традиционному (классически описанному) 28-дневному циклу. Рост доминантного фолликула может начаться через 2 недели со дня последней менструации или, наоборот, перед менструацией предыдущего цикла. Наличие фолликулярных волн объясняется ростом фолликулов в разное время цикла.
Измерение сывороточного ЛГ
Феномен повышения уровня ЛГ (лютеотропного, или лютеинизирующего гормона) перед овуляцией стал основой при создании тестов на овуляцию. Но длительное время ни ученые, ни врачи не могли объяснить, почему происходит такой скачок и какова его роль. Исследования в этом направлении проводились как на животных моделях, так и на людях.
Оказалось, что у 20 % женщин начало подъема ЛГ перед овуляцией наблюдается в 4 часа утра, а у остальных 80 % – в 8 часов утра. Такую четкую зависимость начала пика ЛГ от времени суток связывают с пиком суточного ритма кортизола (гормона надпочечника). Максимальная концентрация кортизола в плазме крови у женщин достигается к 4 часам утра с началом роста ЛГ в это время, и к 8 часам утра, когда рост ЛГ начинается в 8 часов утра.
Считалось, что низкий уровень прогестерона перед овуляцией приводит к резкому подъему ЛГ. Однако, когда у животных и у людей после удаления яичников проводили стимуляцию эстрогенами, пика ЛГ не наблюдалось независимо от дозы, но уровень ЛГ повышался без скачков, равномерно. Именно поэтому у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, стимуляция гипофиза эстрогенами приводит к постоянному повышению уровня ЛГ.
У животных и людей наблюдается четкая зависимость между кратковременным повышением уровня прогестерона и пиком ЛГ. У женщин, а также у макак-резус временной промежуток между повышением уровня прогестерона и началом роста ЛГ составляет 12 часов.
Необходимо вспомнить о некой путанице в определении промежутка времени между повышением уровня ЛГ и возникновением овуляции. Во многих публикациях, учебниках по гинекологии и аннотациях к тестам на овуляцию можно найти утверждение, что после выброса лютеинизирующего гормона разрыв фолликула наблюдается в течение примерно 24–48 часов.
Важно понимать, что в определении временно́го промежутка между повышением уровня ЛГ и овуляцией неточности возникают по двум причинам: во-первых, за начало отсчета этого периода берут начало повышения уровня ЛГ, во-вторых, за начало отсчета берут пик ЛГ, то есть его максимальные показатели. Исследования показали, что рост ЛГ может начаться раньше – до 40 часов – или немного позже (33–44 часа). Но разрыв фолликула действительно чаще всего возникает через 12–17 часов после скачка ЛГ.
При использовании разных схем лечения бесплодия, в частности стимуляции и индукции овуляции, процесс разрыва фолликула после скачка ЛГ может затягиваться. Живые яйцеклетки были получены через 36 часов после пика ЛГ.
Между резким повышением уровня ЛГ и затем прогестерона перед овуляцией существует очень шаткий, кратковременный период, нарушение которого может закончиться ановуляцией – лютеинизированным неразорванным фолликулом.
