Постепенно фолликул превращается в желтое тело, которое продолжает вырабатывать те же гормоны, что и созревающий фолликул, но доминирующим гормоном становится прогестерон. Максимальная выработка прогестерона наблюдается на 7-й день после овуляции, поэтому день менструального цикла здесь роли не играет, так как овуляция не всегда наблюдается на 14-й день цикла.
Несмотря на очень низкий уровень прогестерона в крови в фолликулярную фазу, абсолютно противоположное явление наблюдается с уровнем гормона в фолликулах.
То, что уровень прогестерона в зреющем фолликуле перед овуляцией выше уровней его в крови, было известно еще в 1960-е годы. Доктор Зандлер в 1954 году провел измерения уровня прогестерона в крови женщины, фолликулярной жидкости, желтом теле и плаценте и определил, что уровень прогестерона в фолликуле в сотни раз выше, чем уровень гормона в крови беременной женщины во втором и третьем триместре. Но эти данные не были приняты во внимание и о них вспомнили только через 40 лет.
Современные исследования показали, что уровень прогестерона в фолликулярной жидкости в 6100 раз выше уровня эстрадиола и в 16900 раз выше уровня тестостерона.
Эти пропорции гормонов не зависят от зрелости фолликула до овуляции. Перед овуляцией, несмотря на чрезвычайно высокие уровни прогестерона в фолликулярной жидкости, существует баланс (корреляция) между эстрогеном и прогестероном.
Интересно, что уровни фолликулярного прогестерона и тестостерона в фолликулярной жидкости остаются одинаковыми в течение всего цикла – значительно меняется только уровень эстрогена, причем он ниже в больших фолликулах (диаметр 10–15 мм). Не найдена также зависимость между уровнем стероидных гормонов и количеством (объемом) фолликулярной жидкости, как у фолликулов, ооциты которых были оплодотворены впоследствии, и наоборот, если фертилизация не состоялась. Маленькие фолликулы вырабатывают столько же прогестерона, сколько и большие.
Эти исследования изменили взгляд на гормональную теорию фолликулогенеза и показали, что основным гормоном, который вырабатывается в процессе созревания фолликула, является прогестерон, который под влиянием гонадотропинов может превращаться в андрогены и эстрадиол.
Поскольку вторая (лютеиновая) фаза всегда стабильнее первой фазы менструального цикла, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель, «расцвет» желтого тела наблюдают в середине лютеиновой фазы. Определение уровня прогестерона на 21-й день цикла часто является ошибкой, так как его нужно определять в середине лютеиновой фазы, через неделю после овуляции. Таким образом, овуляция должна быть подтверждена другими методами диагностики, в частности УЗИ.
Определение прогестерона в сыворотке крови и продукта его распада, прегнандиол-3-глюкуронида (ПДГ), в моче проводят для подтверждения овуляции. Уровень прогестерона больше 3 нг/мл (результаты могут быть выражены в других единицах) в середине лютеиновой фазы считается подтверждением овуляции. В Европе многими врачами за минимум принято 5 нг/мл.
Ановуляторные циклы не имеют фазности, потому что именно созревание и выход яйцеклетки, что является овуляцией, делит менструальный цикл на две фазы. Так как лютеиновой фазы тоже нет из-за отсутствия желтого тела, подъема и падения прогестерона не наблюдается.
Однако необходимо помнить, что в крови прогестерон может находиться в свободном или связанном с белками состоянии. Прогестерон может также быть связан и с эритроцитами. Поэтому уровни прогестерона в крови, сыворотке и плазме крови будут разными.
Уровень прогестерона в крови не отражает его уровень в тканях и клетках, использующих прогестерон, которые также могут содержать метаболиты прогестерона. Некоторые органы очень быстро «втягивают» прогестерон: эндометрий, слюнные железы, легкие, мозг, почки, печень, кожа (через кровь) и жировые прокладки.
Под влиянием пульсирующей выработки гонадотропинов выработка прогестерона тоже имеет пульсирующий характер. Поэтому один показатель одного измерения прогестерона не отражает реальную ситуацию гормонального фона женщины.
У женщин с нормальной репродуктивной функцией бывают циклы как с низким уровнем прогестерона, так и наоборот – с высоким.
В разных лабораториях единицы измерения уровней прогестерона тоже могут быть разными: нг/мл, мкг/л, нмоль/л. Если сравнивать только цифры, без единиц измерения, можно сделать ложные выводы.
Каждая лаборатория имеет свои референтные значения, то есть минимальные и максимальные показатели, которые приняты за норму, однако эти рамки показателей могут быть характерными только для метода, которым определяли уровни гормонов, но не отражать реальную характеристику уровней гормонов для определенной популяции женщин. Если, например, реактивы были куплены в другой стране, то референтные значения могут отражать нормы, принятые в той стране или регионе, где эти реактивы производятся.
В зависимости от приема пищи, алкоголя, курения, занятий спортом, образа жизни уровень прогестерона тоже может меняться как в считаные часы, так и на протяжении всего цикла. Прием лекарственных препаратов, в том числе других стероидных гормонов, которые могут назначаться терапевтами, семейными врачами, хирургами и другими специалистами, влияет на уровень прогестерона у женщин.
Данных о том, насколько отличаются уровни прогестерона у женщин разных народов и этнических групп во всем мире, очень мало, но довольно часто в лабораториях используются стандартные референтные значения показателей уровней гормонов, которые абсолютно не учитывают этнические особенности женщин, живущих в определенной местности. То, что у одной женщины может быть лабораторным отклонением от нормы, на самом деле будет ее физиологической нормой.
Такие особенности уровня прогестерона в женском организме не позволяют использовать его как достоверный метод определения овуляции, но низкие показатели прогестерона с учетом истории и жалоб могут помочь в уточнении диагноза.
Изменения шеечной слизи
Многие естественные изменения, происходящие в организме женщины в течение менструального цикла, отслеживаются женщинами. Эта информация, знание о дне овуляции, необходимы при планировании беременности, или, напротив, это позволяет женщинам воздержаться от возможного зачатия ребенка. Шеечная слизь вырабатывается в канале шейки матки железистым эпителием. Этот вид клеток чувствителен к колебаниям эстрогенов и прогестерона, поэтому характер слизи может меняться. В слизи содержится большое количество особого вида белка – муцина, который не пропускает в полость матки микроорганизмы и сперму. Именно поэтому слизь довольно вязкая и густая. Но перед овуляцией ее характер меняется: она становится водянистей и количество муцина в ней понижается, что благоприятно для проникновения сперматозоидов в полость матки. Увеличение количества слизи в период овуляции могут заметить многие женщины. При этом шеечная слизь напоминает яичный белок.
Достоверность определения овуляции по характеру шеечной слизи составляет 48–76 %, и она зависит от умения женщины понимать характер изменения слизи. Конечно, важно обучить женщину понимать эти физиологические изменения в зависимости от дня менструального цикла; кроме того, их можно дополнять УЗИ-обследованием и другими методами определения овуляции.
