Причиной ановуляции, как правило, является основное заболевание. Его и следует лечить. От исхода этого лечения зависит возможность зачатия и благополучного вынашивания беременности. Бездумное стимулирование овуляции может спровоцировать синдром гиперстимулированных яичников.
Аменорея
Аменорея – это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Существует аменорея физиологическая, то есть нормальная (беременность, послеродовый период, климактерический период) и патологическая, причин которой может быть множество. Кроме того, различают первичную и вторичную аменорею.
Первичная аменорея характеризуется отсутствием месячных в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных признаков полового созревания (увеличение груди, оволосение лобка и др.) или отсутствие менструаций в 16 лет с нормальными признаками полового созревания.
Вторичная аменорея – это прекращение менструаций и их отсутствие в течение 6 месяцев у женщин, у которых до этого были менструации (по другим определениям – более 3 месяцев). Если у девушки или женщины была хотя бы одна менструация (не вызванная искусственно), то исчезновение месячных будет называться вторичной аменореей. У примерно 5 % женщин месячные могут отсутствовать в течение 3 месяцев.
Регулярные циклы являются показателем здоровья женщины. Поэтому нарушения менструального цикла в виде редких месячных или их отсутствия являются сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Половые гормоны играют важную роль в обмене кальция и других микроэлементов костной ткани, поэтому редкие менструации ассоциируются с двукратным увеличением количества переломов костей по сравнению с количеством переломов у здоровых женщин. Около 10 % женщин с аменореей страдают преждевременным старением яичников.
Причины аменореи
Основная причина аменореи – хроническая ановуляция, которая может возникать по многим причинам, но чаще всего – на фоне стресса (физического, эмоционального, энергетического).
В 60 % случаев первичной аменореи причиной является нарушение полового развития и общего развития (слишком низкий вес, анорексия, булимия), а в 40 % случаев – эндокринные нарушения, чаще всего – на уровне гипоталамуса. Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла приводит к задержке менархе и возникновению аменореи. Заболевания щитовидной железы, а также аденома гипофиза с повышенной выработкой пролактина тоже часто встречаются при первичной аменорее.
При вторичной аменорее самыми частыми причинами ее возникновения являются резкие перепады веса тела, особенно его большая потеря (больше 10 % от общего веса в течение 3 месяцев), чрезмерные занятия спортом и большие физические нагрузки. У одной трети молодых женщин, занимающихся профессиональным спортом или имеющих большие физические нагрузки, менструальные циклы нерегулярные, чаще наблюдаются ановуляция и аменорея, проблемы с зачатием ребенка и вынашиванием беременности. У девочек-спортсменок менархе появляется позже, чем у их ровесниц, да и количество первичных аменорей больше.
У женщин, которые принимали гормональные контрацептивы в течение длительного периода времени (больше года), может возникать синдром гиперподавления гонадотропной функции гипофиза, когда нарушается связь между гипофизом и яичниками. Такой синдром может пройти самостоятельно в течение нескольких месяцев, но если женщина планирует беременность, то часто прибегают к стимуляции овуляции.
Все другие причины (эндокринные, генетические, метаболические) встречаются редко.
У женщин с аменореей показатели гормональных уровней чаще всего не в норме: у них низкие уровни ЛГ и ФСГ, а также эстрадиола. Измерение уровня прогестерона в таких случаях малоинформативно, потому что он тоже будет понижен.
Лечение аменореи
При возникновении аменореи нарушается циклическая выработка эстрогенов, однако менструацию можно вызвать искусственно путем назначения и отмены прогестерона или прогестинов. Такое лечение не устранит основную причину аменореи и будет скорее «симптоматическим», но оно предотвратит гиперплазию эндометрия из-за постоянного влияния на него эстрогенов.
Как показывают результаты исследований, у 95 % женщин менструальные циклы восстанавливаются в течение двух лет благодаря корректировке питания и образа жизни без применения лекарственных препаратов. Важно не использовать гормональные контрацептивы, которые создадут регулярные искусственные кровотечения отмены, но проблему не решат: после их отмены циклы останутся нерегулярными и овуляция не восстановится. Самое главное – на фоне приема гормональных контрацептивов беременности не будет. Назначение прогестерона тоже будет ошибкой.
Исключив эндокринные и другие редкие причины аменореи, рассказав женщине о важности нормального веса, устранив стресс, можно ожидать восстановления менструаций. Чаще всего ждать еще несколько недель или месяцев не хотят не только женщины, но и врачи. Измерение уровня эстрадиола может быть неплохим прогностическим фактором: если его уровень составляет ›110 пмоль/л (30 пг/мл), менструация появится в течение 3–6 месяцев.
Для создания искусственного кровотечения при вторичной аменорее прогестерон обычно назначают в течение 5-10 дней. Чем выше доза прогестерона, тем лучше эффект. Исследования показали, что у 90 % женщин возникает искусственная менструация после принятия 300 мг прогестерона, у 58 % – 200 мг и у почти 30 % женщин, принимавших плацебо. Такой высокий процент женщин, у которых плацебо подействовало как лечебный препарат, говорит в пользу психического компонента аменореи – она чаще встречается у эмоционально неуравновешенных женщин и тех, кто не умеет адекватно реагировать на стрессовую ситуацию.
Несмотря на то, что прием прогестерона вызывает у определенного количества женщин кровотечение отмены, все же концентрация его в крови женщин настолько разная, что это не позволяет найти оптимальную дозу прогестерона для получения кровотечения. Исследования показали, что разницы в побочных эффектах среди женщин, принимавших прогестерон, в зависимости от дозы не наблюдалось.
Существует золотое правило: перед назначением прогестерона и прогестинов необходимо исключить беременность. Исключение беременности означает не проведение коммерческого теста на беременность, а определение ß-ХГЧ в крови женщины. Этому правилу необходимо следовать особенно при назначении производных 19-ис (улипристал) и 19-нортестостерона, которые имеют тератогенный эффект, то есть могут приводить к возникновению врожденных пороков развития плода. В случае назначения прогестерона следует исключить беременность еще и потому, что после курса высоких доз прогестерона может возникнуть кровотечение отмены, а это, в свою очередь, может привести к нарушению имплантации, если лечение назначено на раннем сроке беременности.
Аменорея служит сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Различают первичную и вторичную аменорею. Причиной аменореи является хроническая ановуляция на фоне стресса, но часто она кроется в сопутствующих заболеваниях. Лечение аменореи производится путем назначения и отмены прогестерона и прогестинов.
