Других видимых признаков прогестероновой недостаточности не существует. Поэтому часто диагноз такого состояния требует проведения лабораторного и другого диагностического обследования.
Косвенным признаком лютеиновой недостаточности может быть менструальный цикл меньше 28 дней, особенно это важно при отсутствии фертильности. Диагноз можно поставить после целого ряда обследований.
Критерии определения лютеиновой недостаточности
Несмотря на ряд противоречий в постановке диагноза прогестероновой недостаточности, все же существуют следующие диагностические критерии, которых придерживается большинство врачей мира:
1) наличие овуляции и двух фаз цикла;
2) короткая вторая фаза цикла (меньше 12 дней);
3) низкий уровень прогестерона на 6-8-й день после овуляции;
4) отсутствие пульсирующей выработки прогестерона;
5) отсутствие нормальной реакции эндометрия на смену гормонального уровня и фазности цикла.
Как правильно проводить диагностику лютеиновой недостаточности? Когда ее проводить лучше всего для получения достоверных результатов? Какому методу диагностики отдать предпочтение? Эти и другие вопросы до сих пор не имеют четких ответов, потому что причин прогестероновой недостаточности может быть много – от «поломки» на уровне его выработки до момента его усвоения тканями и выведения из организма. Это длинный период биохимических реакций, в которые вовлечены сотни других веществ и структурных единиц, в том числе гены.
Минимальный уровень прогестерона
Какие минимальные уровни прогестерона приняты за норму? В каждой лаборатории имеются свои референтные значения. Конечно же, самые низкие показатели прогестерона в первой фазе цикла, что является естественным, поэтому измерение уровня прогестерона до овуляции практического значения не имеет и проводится редко, только по некоторым показаниям.
Определение уровня прогестерона во второй фазе имеет практическое значение, но важно помнить, что уровень этого гормона колеблется после овуляции от низкого до пика, и снова до низкого перед менструацией. Поймать пик прогестерона одним измерением непросто и даже невозможно. Это как из фильма выбрать один кадр и пытаться судить, о чем этот фильм, как он начинается и чем заканчивается.
За минимальный уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы принят уровень в 2.5–5 нг/мл, но не все врачи соглашаются с такими показателями. Многие считают, что необходимо определять уровень прогестерона вместе с уровнем ЛГ, чтобы обнаружить резкое повышение ЛГ перед овуляцией и потом его второй подъем в середине второй фазы. В норме лютеиновая фаза может длиться от 11 до 16 дней, поэтому середина лютеиновой фазы и пики гормонов не всегда могут совпадать.
Другие врачи предлагают измерять уровень прогестерона в середине второй фазы минимум три раза через день и потом вычислять средний показатель. За норму принято 15 нг/мл.
Некоторые специалисты предлагают проводить такие серийные определения уровня прогестерона в слюне, так как это более дешевый способ и он не требует забора крови. Однако, как показали исследования, это самый ненадежный метод определения уровня прогестерона в организме женщины.
Очень многие врачи при определении лютеиновой недостаточности забывают, что прогестерон вырабатывается не в постоянном режиме, а в пульсирующем (как отражение выработки ЛГ). Это значит, что разница между низким и высоким уровнями постоянно колеблется в течение всего цикла и особенно в лютеиновую фазу.
Но от режима пульсации ЛГ будет также зависеть и режим выработки прогестерона. 90-минутная равномерная пульсация, или классическая, о которой написано в учебниках, не является постоянным видом выброса ЛГ, но чаще наблюдается во время максимальной выработки прогестерона.
Кроме того, существует зависимость пульсирующего выброса ЛГ от возраста, стрессового состояния, переутомления, больших физических нагрузок, наличия ряда эндокринных заболеваний. Паттерн такой пульсации весьма разнообразен, как и смена режимов пульсации, которая может быть частой и непредсказуемой под влиянием внешних и внутренних факторов. Поэтому единичное определение уровня прогестерона в крови женщины практически никогда не будет отражать истинное состояние дел и может привести к ложным диагнозам.
Такие колебания выработки прогестерона привели к понятию «интегрального прогестерона», когда измерения уровня прогестерона проводят каждый день во второй половине менструального цикла в одно и то же время, потому что такие измерения позволяют построить кривую уровней прогестерона. К тому же такой метод позволяет вычислить общее количество выработанного прогестерона и, следовательно, оценить количество гормона, которое вызывает изменения в эндометрии женщины. Но применение этого метода диагностики ограничено, потому что не каждая женщина сможет, да и захочет, приходить в лабораторию в одно и то же время для сдачи венозной крови на прогестерон в течение 10–14 или чуть меньше дней после овуляции.
Определение реакции эндометрия на прогестерон
Идеальным в диагностике лютеиновой недостаточности было бы сравнение уровней прогестерона в разные дни второй фазы с изменениями эндометрия, потому что логически напрашивается вывод: если уровень прогестерона низкий, значит, секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными) тоже. Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты.
Оказалось, что при низком уровне прогестерона отмечается и нормальное развитие эндометрия и, наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Выяснилось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. Не влияет на репродукцию и то, что в одних циклах уровень прогестерона низкий, а в других – нормальный. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других – плохой. Все это физиологические нормы. Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.
Лечение прогестероновой недостаточности
Необходимость лечения лютеиновой недостаточности возникает чаще всего у женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности. У одних недостаточность вызвана искусственно (например, после индукции овуляции рядом медикаментов например, кломидом), у других – это результат действия определенных факторов, влияющих на выработку и усвоение прогестерона, у третьих она может быть генетического происхождения. Если врач ставит такой диагноз каждой второй женщине, обратившейся к нему за помощью, в том числе из-за нерегулярных циклов, и назначает женщине препараты прогестерона, то достоверность такого диагноза, как и компетентность врача, сводится к нулю.
