Как показывают результаты многочисленных клинических исследований, которые были проведены за последние 50 лет, эффективность лечения лютеиновой недостаточности препаратами прогестерона невысока. Лечение синтетическими прогестинами (в том числе дюфастоном) вообще неэффективно.
В течение длительного времени между врачами не было, да и до сих пор нет согласия в вопросе, какой должна быть лечебная доза прогестерона для лечения ряда состояний, особенно недостаточности лютеиновой фазы. И можно ли по уровню прогестерона в крови определить индивидуальную дозу прогестерона?
Проведенные исследования породили еще больше хаоса, потому что оказалось, что, независимо от дозы, уровень прогестерона в крови женщин после его введения колеблется в таком широком диапазоне, даже у одной и той же женщины, что подобрать индивидуальную дозу невозможно. Точно такой же широкий диапазон уровней прогестерона наблюдается и в нормальном натуральном цикле.
Такие большие колебания имеют строгую зависимость не от дозы прогестерона, а от индивидуальных особенностей усвояемости гормона и его обмена у каждой женщины, в том числе ее индекса массы тела. Помимо индивидуальных особенностей обмена прогестерона, его усвояемость и выведение зависят от вида потребляемой пищи.
Таким образом, лечебная доза прогестерона не найдена до сих пор, как и не найдена и оптимальная продолжительность назначения прогестерона. В разных публикациях можно найти разное количество дней лечения – от 5 до 14, и это не имеет научного клинического подтверждения эффективности такой продолжительности.
Таким образом, подводя итоги изучения прогестероновой недостаточности, следует помнить, что у большинства женщин, которым ставят этот диагноз, такого состояния нет, а назначение прогестерона является совершенно необоснованным и ошибочным.
Диагностику лютеиновой недостаточности необходимо проводить с учетом всех возможных факторов: наличия овуляции и двух фаз цикла, короткой второй фазы, низкого уровня прогестерона на 6-8-й день овуляции, отсутствия пульсирующей выработки прогестерона и нормальной реакции эндометрия на смену фаз цикла и гормонального уровня. Минимальные уровни прогестерона в каждой лаборатории имеют свои референтные значения, причем необходима целая серия измерений, поскольку в течение цикла уровень прогестерона меняется. Но ни измерение уровня прогестерона, ни биопсия эндометрия не дают надежных данных для диагностики нарушений лютеиновой фазы. И до сих пор не определена ни оптимальная доза назначения прогестерона, ни продолжительность лечения.
Эндокринные заболевания (СПКЯ)
Существует несколько эндокринных заболеваний, связанных с нарушением созревания яйцеклеток, но в контексте этой книги невозможно рассмотреть их все. Мы остановим наше внимание на одном из самых популярных диагнозов, потому что зачастую его ставят здоровым женщинам.
Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также и комплексным генетическим заболеванием. Само название этого заболевания устарело, потому что оно было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.
Из-за конфликта между американскими и европейскими врачами критерии постановки СПКЯ длительный период времени были различны. Но постепенно врачи приходят к консенсусу, создавая международные диагностические критерии.
Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Потому и статистика СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи: она составляет 4-21 %.
Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), при этом повышается риск развития диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Признаки СПКЯ
СПКЯ сопровождается следующими признаками:
1. На уровне тела:
– нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), часто – олигоменорея;
– отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
– повышенная волосатость (гирсутизм);
– акне;
– ожирение.
2. На биохимическом уровне:
– повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
– повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
– повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
– повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).
Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза. Однозначно высокие показатели мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ. Но 15–20 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ.
В 2018 году были предложены новые референтные значения для оценки ряда признаков СПКЯ.
1. Уровень свободного тестостерона – ≥1,89 нмоль/л, андростендиона – ≥13,7 нмоль/л, DHEAS – ≥8,3 мкмоль/л.
2. Подсчет антральных фолликулов – ≥21,5 фолликула в каждом яичнике.
3. Объем правого яичника – ≥8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).
4. АМГ – ≥37,0 пмоль/л.
АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался непрактичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза. Сейчас проходит обсуждение предложенных критериев в медицинских кругах.
УЗИ-картина яичников при СКПЯ
Поликистозные яичники встречаются у 62–84 % женщин 18–30 лет и у 7 % в возрасте 40–45 лет. Следует знать, что очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие его результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только по отсутствию доминантного фолликула.
Действительно, при ановуляторном цикле или запаздывающей овуляции (если цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.
УЗИ-критерии (ESHRE/ASRM consensus) включают следующие признаки СПКЯ:
– 12 и больше фолликулов 2–9 мм в каждом яичнике (новые рекомендации – больше 21–25);
– объем яичников больше 10 см3;
– синдром ожерелья, когда фоликулы размещены по перефирии яичника под толстой капсулой;
– утолщенная капсула.
Еще раз уточню, что УЗИ-картина яичников не является приоритетной при постановке диагноза СПКЯ.
