Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который непосредственно влияет на рост фолликулов на финальной стадии их развития.
Уровень ФСГ зависит от уровня эстрадиола – женского полового гормона, вырабатываемого фолликулом, и ингибина В, особого вида белка, образующегося там же. Если фолликулы не растут, значит, уровень этих веществ низкий, поэтому автоматически повышается уровень ФСГ. Это называется негативной обратной связью. Поэтому повышенный уровень ФСГ (›18–20 МЕ/л) часто связывается с уменьшением яичникового запаса.
В репродуктивной медицине измерение уровня ФСГ чаще всего проводится для изучения ответной реакции яичников на их искусственную (медикаментозную) стимуляцию, что лучше помогает определить яичниковый резерв. При плохой ответной реакции на стимуляцию (заметным повышением уровня ФСГ) женщина имеет неблагоприятный прогноз в плане получения потомства, поэтому ей может быть предложено ЭКО с донорскими яйцеклетками.
Одноразовое определение уровня ФСГ в крови (например, только для оценки яичникового резерва) часто имеет ограниченное практическое значение, потому что он может меняться у каждой женщины из цикла в цикл и не отражать реальной картины. Поэтому обследование необходимо повторить еще несколько раз в течение полугода.
Антимюллеровый гормон (АМГ) – это белок, который вырабатывается маленькими фолликулами. Различают несколько стадий развития фолликула: от примордиальных до антральных, а дальше – доминантных. АМГ вырабатывается гранулярными клетками растущих фолликулов.
Ежегодно у женщины развивается от 20 до 150 растущих фолликулов размерами 0,05-2 мм, но обнаружить их доступными методами диагностики невозможно. Поэтому определяют АМГ, уровень которого часто связывают с количеством антральных фолликулов. До сих пор не известно, имеется ли взаимосвязь между уровнем этого гормона и количеством фолликулов размерами меньше 2 мм. Утверждение, что количество антральных фолликулов, или же уровень АМГ, отражает величину яичникового резерва, еще не признано достоверным. В течение всего цикла уровень АМГ почти не меняется.
Уровень АМГ не отражает величину шанса женщины забеременеть в будущем. Однако определение уровня АМГ используется в ходе лечения бесплодия, и низкие его показатели говорят об отсутствии положительной реакции яичников на лечение. С одной стороны, это может быть результатом неправильной терапии, в том числе вследствие неправильно поставленного диагноза. С другой стороны, это действительно может быть связано с истощением яичникового резерва.
С помощью УЗИ можно увидеть и подсчитать фолликулы размером 2-10 мм в двух яичниках. Подсчет антральных фолликулов (ПАФ) связан с уровнем АМГ. Половина этих фолликулов прекратит свой рост и затем погибнет, то есть произойдет их атрезия. УЗИ не позволяет определить, является ли фолликул растущим или атрезирующим – во время УЗИ все они выглядят одинаково. Проблема состоит и в том, что не существует четких рекомендаций, фолликулы каких размеров необходимо подсчитывать: по одним рекомендациям – 2–5 мм, по другим – 2–8 мм, по третьим – 2-10 мм. Такая пестрота рекомендаций может привести к ложным выводам и, соответственно, неправильной тактике лечения бесплодия.
Показатели подсчета антральных фолликулов имеют практическое значение для решения вопроса о стимуляции яичников и получении яйцеклеток, в том числе для ЭКО. Если показатели меньше 7, считается, что такие яичники ответят слабой реакцией на стимуляцию, а значит, прогноз неблагоприятный.
Пробная стимуляция яичников часто позволяет определить, чувствительны ли видимые фолликулы к ФСГ и реагируют ли на него ростом, то есть растущие это фолликулы или атрезирующие. При преобладании «умирающих» фолликулов стимуляция будет неэффективной.
В комбинации с АМГ подсчет антральных фолликулов уже имеет ограниченное прогностическое применение в отношении возможной беременности.
Определение уровня ингибина В для диагностики яичникового резерва начали проводить недавно, но только в комбинации с другими биомаркерами функции яичников.
Можно ли по уровню прогестерона определить яичниковый резерв у женщин, страдающих бесплодием? Если измерения проводить без определения уровня других гормонов, то такие результаты не будут иметь практического значения. Уровень прогестерона и эстрогена практически не зависит от возраста женщины вплоть до предклимактерического периода и климакса, поэтому не отражает состояние яичникового резерва. Определение уровня прогестерона при подготовке женщин к ЭКО не имеет практического значения, особенно при оценке яичникового резерва, поэтому проводится редко.
Несмотря на то, что существует несколько методов оценки яичникового запаса, все они, даже в комбинации друг с другом, не зарекомендовали себя как точные практические методы, имеющие прогностическое значение для оценки фертильности женщины. Однако результаты обследования все же должны учитываться – вместе с историей бесплодной пары, осмотрами мужчины и женщины и прочими анализами. Например, если у женщины высокий уровень ФСГ при низком уровне АМГ и ПАФ и при этом она в прошлом перенесла операцию на яичниках по удалению кист, то прогноз будет неблагоприятным.
Учитывается и возраст женщины – именно он может объяснить плохие показатели обследования. У молодых женщин такие показатели будут иметь меньшее прогностическое значение, чем у более зрелых. Подход к оценке ситуации всегда должен быть индивидуальным.
Яичниковый резерв каждой женщине дается от рождения и в течение жизни только уменьшается, особенно в подростковом возрасте и в предклимактерический период. Утраченные яйцеклетки не восстанавливаются. Уровень ФСГ является показателем яичникового резерва: чем выше уровень ФСГ, тем тревожнее ситуация. Уровень АМГ не подтверждает вероятность наступления беременности. Все результаты обследования нужно оценивать в совокупности, тогда и понимание ситуации будет адекватным.
Преждевременное старение яичников
В последние годы в медицинской литературе появляется все больше публикаций о преждевременном старении яичников, которое встречается у примерно 10 % женщин, что может отразиться на их фертильности в более зрелом возрасте.
Известно, и это подтверждено многочисленными исследованиями, что уровень фертильности начинает кардинально понижаться в среднем в 37,5 года, когда появляется последняя «волна» ускоренной гибели яйцеклеток. Средний возраст наступления менопаузы – 51 год.
О преждевременном старении яичников говорят тогда, когда яичниковый резерв понижается до того, как женщине исполнится 37 лет. Иногда такое состояние называют преждевременным истощением яичникового резерва, первичной яичниковой недостаточностью. Речь не идет об истощении яичникового резерва в результате оперативного вмешательства на яичниках и других возможных факторах, которые были упомянуты выше. Это естественный процесс, протекающий в самих яичниках.
При этом менструальные циклы регулярные, ФСГ в норме или незначительно повышен. Такие женщины все же беременеют до определенного возраста без проблем – обычно до 30–32 лет. Но так как многие современные женщины начинают планировать беременность в 30 лет или чуть позже, то у 20 % таких женщин будут проблемы с зачатием ребенка, и они обратятся за помощью к врачу.
