Хирургическая история – это операции на органах малого таза и урогенитальной системы, перенесенные пациентом.
Медикаментозная история повествует о том, какие лекарства принимает мужчина или принимал в недавнем прошлом.
Репродуктивная, или фертильная история – о наличии в прошлом детей с этим или другим партнером, бесплодие в прошлом и его лечение.
Детская история и история полового созревания – когда началось, как протекало, какие были осложнения, наличие крипторхизма, перенесенные вирусные инфекции (например, паротит).
Наследственная история – хромосомные и генетические «поломки» в роду, связанные с проблемами зачатия потомства, близкие родственники, страдающие бесплодием.
Сексуальная история – частота половых отношений, проблемы с эрекцией и эякуляцией, виды сексуальной активности.
Социальная история – вредные привычки, условия работы, контакт с некоторыми вредными веществами и др. К примеру, прием больше 50 мл крепких алкогольных напитков или больше 1 стакана вина в день может негативно отразиться на качестве спермы. Курение тоже влияет на качество спермы через так называемый окислительный (оксидативный) стресс.
Известно, что высокие температуры негативно влияют на сперматогенез, поэтому перегревание, злоупотребление сауной, баней, горячими ваннами, работа в условиях высоких температур негативно сказываются на репродукции мужчины. Вред могут принести такие профессии, которые связаны с ионизирующим облучением, вибрациями, использованием пестицидов, ряда химических веществ.
Все больше становятся популярными занятия спортом, в тренажерном зале, но нередко в фитнес-центрах навязывают продажи многочисленных добавок и даже опасных лекарственных препаратов (анаболиков, тестостерона, кофеина, марихуаны и др.), употребление которых может повлиять на качество спермы.
Кроме того, учитывается возраст обоих партнеров, вес и рост, в частности индекс массы тела. Ожирение (ИМТ › 30 кг/м2) понижает фертильность мужчин.
Несмотря на то, что обсуждение темы половых отношений и создания потомства может сопровождаться чувством стыда, все же должно быть достигнуто определенное доверие между врачом и пациентом. Иногда опрос может проводиться в присутствии женщины, если со стороны мужчины нет возражений.
Опрос и история пары имеют большое значение для понимания проблем с фертильностью. Болезни и методы их лечения, наличие или отсутствие детей, сексуальные особенности, условия труда и жизни, привычки, возраст, рост и вес партнеров – все это важно для выяснения причин бесплодия, в том числе и мужского.
Осмотр мужчины
Физический осмотр может предоставить много важных подсказок для постановки правильного диагноза. Например, признаки андрогенной недостаточности могут характеризоваться не только пониженным либидо и проблемами с эякуляцией, но изменением паттерна роста волос, потерей мышечной массы, увеличением груди, плохим вниманием и другими признаками.
Осмотр полового члена, мошонки и яичек тоже чрезвычайно важен в оценке мужского здоровья. Наличие паховой грыжи может быть хорошей подсказкой для дальнейшего обследования. Почти в 20 % случаев при осмотре мошонки находят варикоцеле, в 14 % – нарушения придатков семенника, в 10 % – гидроцеле, в 22 % – опухоли и опухолевидные образования яичек.
Осмотр расскажет врачу не только о внешних проявлениях неблагополучия в репродуктивной сфере, но и послужит «маячком» для определения направления обследования пары.
Анализы
Обследование должно проводиться по принципу «от простого к сложному», то есть от менее инвазивных и дешевых к более инвазивным и дорогостоящим методам диагностики. После тщательного опроса и осмотра врач должен выбрать направление обследования на основании предварительных диагнозов.
Анализ спермы, или спермограмма, – это один из самых простых методов обследования, но, к сожалению, его результаты могут иметь большое количество погрешностей. Сперма должна быть не только собрана в достаточном количестве, но и своевременно обработана.
Хотя ВОЗ приняла в 2010 году новые нормы в оценке качества спермы, однако большинство репродуктивных клиник мира этими нормами не пользуются. Показатели ВОЗ приемлемы только тогда, когда сперма обработана и оценивается по методике ВОЗ, и хотя чувствительность такой методики около 90 %, но специфичность (определение конкретных патологий спермы) чрезвычайно низкая. Как утверждают эксперты, такая методика не позволяет выявить многие виды отклонений в сперме.
Чрезвычайно важно учитывать историю попыток зачатия ребенка через призму состояния женского здоровья. Если в сперме есть отклонения, всегда необходимо повторить спермограмму через 2–3 месяца. Походы в разные лаборатории в течение короткого периода времени могут привести к получению противоречивых результатов, создать дополнительный стресс и раздражение, ввести в заблуждение семейную пару.
Существует более 10 разных состояний спермы, но только одно является нормой – нормозооспермия. Все патологические отклонения могут иметь разные причины, а поэтому требовать разных методов обследования (об отклонениях в сперме мы поговорим в этой главе).
УЗИ яичек и простаты может предоставить чрезвычайно много полезной информации, даже если при осмотре яичек не обнаружено отклонений. Огромное количество опухолей яичек невозможно обнаружить при физическом осмотре. Оказывается, у мужчин, имеющих трудности с воспроизведением потомства, чаще встречаются опухоли яичек, чем у здоровых фертильных мужчин. УЗИ позволяет обнаружить отклонения в строении многих структур мошонки и простаты.
Определение гормонального фона показано не всем мужчинам, а только тем, у кого обнаружены серьезные отклонения в спермограмме (малое количество сперматозоидов или их отсутствие) минимум в двух образцах спермы. Чаще всего исследуют уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и тестостерона (свободного, связанного), пролактин. Поскольку самые высокие уровни тестостерона бывают утром, исследование проводят в утренние часы.
Генетическое тестирование проводится чаще всего у мужчин с большими отклонениями в спермограмме, так как у большого количества таких мужчин будут хромосомные аномалии. Генотипирование, то есть определение «поломок» в генах, находится в самом начале своего развития. Имеется огромное количество генов, которые могут быть причастны к репродуктивной функции мужчины, однако их значение изучено не до конца. Хорошо изучена Y-хромосома, так как она имеется только у мужчин. Эта хромосома имеет несколько генов, «поломка» в которых может привести к бесплодию.
Функциональные спермальные тесты позволяют оценить фертильные качества спермы. Эти тесты включают тест на ДНК-фрагментацию (сейчас применяется реже из-за низкого практического значения), капацитацию, способность прикрепляться к яйцеклетке, определение протеомиков (особых белков) спермы и ряд других. Это дорогостоящие анализы, поэтому они проводятся не у всех мужчин с подозрением на мужское бесплодие.
