– пробное промывание спермы (обычно для выбора ЭКО с или без ИКСИ);
биопсия яичек.
Это далеко не все виды тестов, которые могут проводиться для оценки качества сперматогенеза и спермы, но слишком большое увлечение такими анализами чревато тратой времени и денег без видимых практических результатов, которые бы помогли в получении потомства.
Подготовка к анализу спермы должна подчиняться определенным правилам, в противном случае его результаты не будут достаточно корректными. Однако оценка спермы по критериям ВОЗ не характеризует ее с точки зрения фертильности.
Нарушения состояния спермы
Как я упоминала выше, из всех известных состояний спермы нормоспермия (нормозооспермия) характеризует нормальное мужское репродуктивное здоровье, хотя это условная оценка. Например, количество и поверхностная морфология сперматозоидов могут быть в норме, но при их более детальном микроскопическом исследовании можно увидеть наличие большого количества особых клеточных образований – вакуолей. Вакуолизация спермы часто сопровождается пониженной фертильностью мужчин.
Также между значениями нижних границ нормальных показателей по ВОЗ и определением патологических состояний спермы существует определенный конфликт, так как референтные значения показателей спермы для этих состояний не изменены.
Тем не менее есть выраженные отклонения спермы, которые всегда будут сопровождать проблемы с зачатием детей.
Аспермия (анэякуляция) – отсутствие эякулята (семени) при достижении оргазма. Причин такой проблемы несколько – от механической закупорки семенных протоков, заболеваний спермы до нарушения сперматогенеза из-за недостаточности мужских половых гормонов.
Гипоспермия – уменьшенный объем спермы, что может оказаться погрешностью сбора эякулята (меньше 1,5 мл).
Гиперспермия – увеличенный объем эякулята (больше 5 мл), при этом все другие показатели спермы в норме.
Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте. До 2 % мужчин репродуктивного возраста и 10–15 % мужчин, страдающих бесплодием, имеют такую патологию спермы. Ее делят на обструктивную, когда сперматозоиды вырабатываются, но не попадают в эякулят, и не обструктивную, когда есть нарушение созревания сперматозоидов.
Олигоспермия – уменьшенное количество нормальных подвижных сперматозоидов в эякуляте (меньше 20 млн в 1 мл). В большинстве случаев лечения не существует. Эффективными могут быть внутриматочная инсеминация и ЭКО.
Полизооспермия – высокая концентрация сперматозоидов (более 200 млн в 1 мл). Сперма является токсичной для яйцеклетки, поэтому слишком большое количество сперматозоидов может атаковать яйцеклетку и попросту ее убивать.
Астенозооспермия – плохая подвижность сперматозоидов (общая подвижность меньше 60 %).
Тератозооспермия – количество патологических сперматозоидов больше нормы (плохая морфология). Для определения морфологии сперматозоидов необходимо просмотреть минимум 200 сперматозоидов, и 60 % из них должны иметь нормальное строение, в перерасчете на всю сперму – не меньше 30 %. Акросомная часть сперматозоидов должна быть не меньше 40–70 % размеров его головки.
Все дефекты сперматозоидов можно категорировать на дефекты головки, шейки и хвостика, что может менять другие параметры спермы. Например, при дефекте хвостика страдает подвижность сперматозоидов. При дефекте головки часто нарушена акросомная часть.
Олигоастенотератоспермия – сперма с небольшим количеством сперматозоидов с нарушенной подвижностью и плохой морфологией.
Некроспермия – мертвые сперматозоиды в эякуляте.
Лейкоспермия (пиоспермия) – повышенный уровень белых кровяных телец (лейкоцитов) в сперме.
За последние 50 лет опубликовано пять международных морфологических классификаций (три последние из них созданы ВОЗ) и огромное количество «местных» классификаций, используемых в разных странах и разных репродуктивных клиниках. Одни репродуктологи считают классификацию ВОЗ 2010 года неточной, а другие используют ее с успехом. Проблема в том, что ВОЗ не занимается вопросами репродукции в той степени, в какой это делают профессиональные общества и организации репродуктивной медицины. До сих пор лаборатории могут выбирать референтные стандарты показателей спермы на свое усмотрение. Все это приводит к серьезным разногласиям между врачами, что негативно отражается на выборе правильной репродуктивной помощи.
Очень важно тщательно проводить исследования спермы: при более детальном микроскопическом исследовании сперматозоидов можно увидеть наличие большого количества особых клеточных образований – вакуолей. Вакуолизация спермы часто сопровождается пониженной фертильностью мужчин.
Все дефекты сперматозоидов можно разделить на дефекты головки, шейки и хвостика, что может менять и другие параметры спермы.
Антиспермальные антитела в сперме
В главе, посвященной шеечному бесплодию, я уже упоминала об антиспермальных антителах, которые часто ищут в крови или в шеечной слизи женщины. Поиск таких антител в крови давно уже ушел в прошлое и не рекомендуется в наше время. Определение антиспермальных антител в шеечной слизи может использоваться для оценки шеечного фактора бесплодия. Во всех этих случаях речь идет об антителах, которые вырабатываются организмом женщины.
В почти 10 % случаев антиспермальные антитела можно найти в крови и сперме мужчины, однако определение уровня этих антител в крови не имеет практического значения. Однако важно понимать, что не все виды антител имеют значение для оплодотворяющей способности спермы. Свободные антитела, которые можно обнаружить в плазменной части эякулята, практического значения не имеют. Важную роль играют антитела, которые прикреплены к поверхности сперматозоидов.
Выработка антител на сперматозоиды чаще всего происходит при их повреждении по разным причинам: в результате нарушения сперматогенеза, травмы яичек, инфекции, хирургического вмешательства и т. д.
Антитела могут понижать фертильность спермы разными механизмами из-за повышения уровня склеивания (агглютинации) сперматозоидов, нарушения их подвижности, нарушения реакции проникновения сперматозоида в яйцеклетку.
Практически в любом эякуляте могут быть антитела к сперматозоидам, но если обнаруживают больше 50 % сперматозоидов, покрытых антителами, это негативный фактор, ассоциируемый с мужским бесплодием. Такие сперматозоиды не могут проникать через шеечную слизь и не могут оплодотворять яйцеклетку.
Определяют антиспермальные антитела классов IgG и IgA с помощью МАР-теста (MAR-test – Mixed Antiglobulin / Agglutination Reaction), но из-за низкого практического значения его стали использовать реже.
Лечения этого состояния не существует, хотя в некоторых случаях назначают небольшие дозы стероидных препаратов – для понижения аутоиммунных процессов в сперме. Чаще всего прибегают к ЭКО с ИКСИ. Тем не менее у таких семейных пар больше вероятность спонтанных выкидышей.
