До 33 % всех беременностей, возникающих после индукции овуляции гонадотропинами, являются многоплодными (70 % – двойни, 30 % – тройни). В этом недостаток стимуляции овуляции гонадотропинами.
Ингибиторы ароматазы
Ингибиторы ароматазы являются новыми лекарственными препаратами, которые начали использоваться для стимуляции овуляции не так давно, и во многих странах все еще считаются экспериментальными лекарствами. Применение летрозола имеет успех у женщин, страдающих ановуляцией, в частности при синдроме СПКЯ. Летрозол понижает превращение тестостерона в эстрогены через биохимическую реакцию, которую называют ароматизацией. Это повышает уровень ФСГ и стимулирует рост фолликулов. Использование ингибиторов ароматазы оказалось не только более успешным при СПКЯ, но оно сопровождается меньшим количеством внематочных беременностей.
Так как свойства летрозола все еще изучаются, достоверных данных об оптимальной дозе препарата и режимах его применения нет.
Гонадотропин-рилизинг гормоны и их аналоги
Гонадотропин-рилизинг гормоны вырабатываются гипоталамусом в незначительных количествах приблизительно каждые 60–90 минут. Они приводят к стимуляции гипофиза и выработке им таких важных гормонов, как ЛГ и ФСГ. Для лечения некоторых видов аменореи и ановуляции, а также для стимуляции овуляции для ЭКО используют медикаментозные препараты гонадотропин-рилизинг гормонов в виде небольших объемов препарата, вводимых в пульсирующем режиме каждые 60–90 минут под кожу живота с помощью специального приспособления. При правильном введении препарата риск возникновения синдрома гиперстимулированных яичников незначителен.
Все аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются синтетическими гормонами, действие которых похоже на действие натурального ГнРГ, однако это действие можно модифицировать химически. Поэтому существуют две группы таких препаратов: агонисты и антагонисты. Агонисты стимулируют работу гипофиза и выработку им гонадотропинов. Однако если женщина принимает агонисты ГнРГ в постоянном режиме, в отличие от пульсирующей выработки этого гормона в организме, после всплеска уровня ФСГ и ЛГ выработка гонадотропинов гипофизом значительно понижается. Это, в свою очередь, приводит к понижению уровня эстрогенов и подавлению овуляции. Антагонисты, наоборот, понижают выработку гормонов гипофизом, то есть понижают уровень ФСГ и ЛГ в крови женщины. Таблетированные препараты аналогов гонадотропина являются неэффективными для индукции овуляции. Однако многие специалисты по бесплодию применяют эти препараты для задержки овуляции и создания более зрелых яйцеклеток у готовящихся к ЭКО женщин. Эти препараты имеют много побочных эффектов, напоминающих состояние менопаузы (горячие приливы, нарушения настроения, сухость влагалища). Женщины могут страдать от головной боли, бессонницы, уменьшения размеров молочных желез, остеопороза.
Помимо перечисленных групп лекарств, в восстановлении овуляции и как дополнение к стимуляции яичников применяются и другие препараты: понижающие пролактин, противодиабетические и ряд других.
Существуют специальные препараты, применяемые для индукции овуляции. Принципы их действия разные, некоторые дают побочные эффекты.
Синдром гиперстимуляции яичников
Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) возникает в 5-10 % случаев индукции овуляции. Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников связано с резким подъемом уровня эстрогенов (эстрадиола) под влиянием гонадотропинов, что может привести к быстрому развитию кист яичников.
При легкой степени СГСЯ яичники увеличены до 5 см в диаметре, а также наблюдается незначительный асцит и прибавка в весе до 5 кг. При средней тяжести синдрома яичники увеличены от 5 до 12 см, имеется умеренный асцит, тошнота, рвота, дискомфорт внизу живота и увеличение веса тела больше чем на 5 кг. Тяжелые случаи гиперстимуляции яичников характеризуются значительным увеличением яичников, выраженным асцитом, тошнотой, рвотой, поносом, одышкой, накоплением жидкости в легких, водянкой, сгущением крови и могут привести к почечной недостаточности. Тяжелые формы СГСЯ возникают у молодых женщин с нерегулярными редкими менструациями, у которых после первой индукции возникло состояние поликистозных яичников (более 15 фолликулов).
Синдром гиперстимулированных яичников имеет две фазы. Первая фаза проявляется со второго по седьмой день после овуляции, и количество признаков заболевания ограниченно. Вторая фаза возникает после того, как женщина забеременела.
Женщины с легким и средним СГСЯ могут находиться дома, желательно в постели, строго контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. Если после индукции овуляции женщина резко поправилась на 1–1,5 кг, ее желательно госпитализировать. Тяжелые случаи необходимо лечить в больничных условиях с учетом состояния женщины.
При проведении индукции овуляции очень важно следить за реакцией яичников на введение лекарственных препаратов, что можно делать с помощью УЗИ. Если наблюдается развитие 1–3 фолликулов размерами до 18–20 мм, такую индукцию можно считать безопасной. При возникновении гиперстимуляции яичников риск СГСЯ выше, но при заборе фолликулов большая часть их удаляется, что уменьшает реакцию женщины на гиперстимуляцию.
Тяжелая форма СГСЯ возникает при гиперстимуляции яичников, когда получено большое количество яйцеклеток: при получении 18 и больше ооцитов тяжелый СГСЯ встречается в 1 % женщин, при получении 25 ооцитов – в 2 % случаев. Тем не менее 46,1 % женщин с тяжелой формой этого синдрома родили живого ребенка.
Синдром гиперстимулированных яичников делят на ранний, который возникает до 9 дней после индукции овуляции, и поздний – с 10-го дня после гиперстимуляции. Оказалось, что ранний тяжелый СГСЯ встречается при получении 15 и больше ооцитов, в то время как поздний тяжелый СГСЯ проявляется и при меньшем количестве полученных фолликулов.
Еще одно тяжелое осложнение, которое может возникнуть после индукции овуляции из-за применения медикаментов, это тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия. Оно возникает чаще тогда, когда получены 15 и больше ооцитов – 0,06-0,08 %. Несмотря на серьезность диагноза, все же 57 % этих женщин родили желанного ребенка.
Синдром гиперстимуляции яичников может принимать тяжелую форму с целым рядом неприятных симптомов, но у половины таких женщин, тем не менее, родились здоровые дети.
Внутриматочная инсеминация
Внутриматочная инсеминация (ВМИ) может быть альтернативой дорогостоящему ЭКО, что игнорируется некоторыми репродуктологами. Поэтому отношение к ВМИ двоякое: одни врачи утверждают, что ее эффективность низкая, другие считают, что ее следует попробовать у ряда семейных пар до проведения ЭКО.
Внутриматочная инсеминация показана в следующих случаях:
– маленькое количество сперматозоидов;
– плохая подвижность сперматозоидов;
– агрессивная шеечная слизь;
