Фертилизация – это суть экстракорпорального оплодотворения, и она проводится в лабораторных условиях.
Перенос эмбрионов в полость матки считается инвазивной процедурой, хотя, по сравнению с другими вмешательствами, это кратковременная процедура, поэтому переносится легко. Не так давно в полость матки переносили по несколько эмбрионов, что ухудшало исход ЭКО, поэтому большинство репродуктологов стали переносить по одному эмбриону, что улучшило показатели. Но дебаты об оптимальном количестве эмбрионов для переноса все еще продолжаются.
Поддерживающая терапия в недавнем прошлом была довольно агрессивной несмотря на то, что длительный период времени первые ЭКО проводились без всякой гормональной поддержки. Поскольку при ЭКО забирают фолликулы, развитие желтых тел не наблюдается. Но созревание слишком большого количества фолликулов и лютеинизация тех, которые не были забраны для ЭКО, приводит к слишком высокому уровню стероидных гормонов, в частности прогестерона, который автоматически подавляет выработку ЛГ гипофизом. Это, с одной стороны, приводит к преждевременной лютеинизации фолликулов, с другой – подавляет выработку прогестерона.
Тем не менее в 1990-х годах женщинам после ЭКО начали вводить масляные растворы прогестерона вплоть до 16 недель. Это были болезненные инъекции, и они требовали терпеливого хождения женщин в лечебные учреждения для введения гормонов, порой 2 раза в сутки. Таблетированные формы прогестерона оказались совершенно не эффективными. С большим пониманием роли прогестерона желтого тела поддерживающую терапию начали использовать не больше 8 недель, переходя на влагалищные формы введения прогестерона. Комбинация инъекций с влагалищными формами введения прогестерона использовалась очень редко.
Потом гормональная терапия была рекомендована до стабильного роста ХГЧ, что наблюдалось на 5-й неделе беременности, или появления на УЗИ эмбриона с сердцебиением, что можно было увидеть на 6-й неделе.
Современные протоколы ЭКО, практически все без исключения, включают 15 дней гормональной поддержки влагалищными формами введения прогестерона. Как только начинается имплантация, плодное яйцо начинает вырабатывать собственный прогестерон. Функция желтого тела яичника постепенно угасает с 4-5-й недели беременности (спустя 2–3 недели после переноса эмбриона) и к 7-8-й неделе перестает функционировать. В этот период происходит так называемый лютео-плацентарный сдвиг выработки прогестерона, когда хорион/трофобласт плодного яйца берет на себя выработку прогестерона полностью, становясь независимым от прогестерона матери. Здоровому эмбриону не нужен дополнительный прогестерон, тем более что он его использовать не будет.
Поддержка прогестероном после ЭКО (и чаще всего, если ЭКО проводилось в том же цикле, что и стимуляция) улучшает исход ЭКО.
Более продолжительный прием прогестерона при подтверждении прогрессирующей беременности пользы или преимущества не имеет. Комбинация разных форм прогестерона и передозировка гормона не рекомендованы после использования репродуктивных технологий.
Схем отмены прогестерона не существует и никогда не существовало. Постепенное снижение дозы прогестерона – это выдумка врачей, основанная на отсутствии у них знаний о роли прогестерона в прогрессе беременности.
Другие медикаменты (таблетированный эстроген, ХГЧ, агонисты GhRH, гепарин, аспирин), витамин D, другие витамины, различные БАДы) как поддерживающая терапия после ЭКО в современной репродуктивной медицине не используются, так как имеют эффект плацебо.
ЭКО проводится в несколько этапов, начиная со стимуляции овуляции и заканчивая поддерживающей гормональной терапией уже наступившей беременности.
Качество яйцеклеток
В отношении проверки качества яйцеклеток до сих пор существовал серьезный пробел. Теоретически предполагалось, что искусственная стимуляция яичников для получения женских половых клеток с целью их оплодотворения не должна ухудшать их качество. Однако никто не знает, как можно определить качество яйцеклетки до ее оплодотворения.
Длительный период о качестве яйцеклеток судили по размерам (диаметру) созревающих фолликулов (пузырьков с яйцеклетками), но диапазон размеров нормальных фолликулов оказался слишком большим, поэтому такой метод не получил поддержки у практикующих репродуктологов.
Поскольку яйцеклетка окружена фолликулярной жидкостью, возник вопрос: а можно ли по каким-то особым маркерам этой жидкости определить качество яйцеклетки для правильного подбора полового материала перед процессом искусственного оплодотворения?
Фолликулярная жидкость к тому времени исследовалась уже не один год, и ее состав был хорошо изучен. Она играет важную роль в созревании ооцита, содержит большое количество прогестерона и других веществ. Оказалось, что свободно плавающая ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) может быть хорошим прогностическим маркером, определяющим качество яйцеклетки и будущего эмбриона.
В крови человека и других жидкостях организма постоянно «плавает» большое количество фрагментов ДНК, попавших в плазму и кровь в результате разрушения и гибели клеток. Этот процесс – нормальное проявление функционирования организма: на смену старым и поврежденным клеткам приходят новые, недавно образовавшиеся клетки.
Фрагменты внеклеточной (или свободно плавающей) ДНК (cfDNA) были обнаружены еще в 1948 году, но тогда значение этой находки не поняли. И только в 2000-х ученые начали уделять особое внимание изучению этого вида ДНК, поскольку в случае массовой гибели клеток ее уровень в крови повышается. А это явление характерно для злокачественных образований и ряда других серьезных патологий организма.
В современном акушерстве успешно зарекомендовал себя метод определения фрагментов ДНК плода в крови и шеечной слизи матери, который используется как неинвазивное пренатальное кариотипирование. Этот метод постепенно замещает существующие пренатальные генетические скрининги, определяющие биомаркеры в крови беременной женщины, а также такие инвазивные методы диагностики, как забор околоплодных вод и ворсин хориона для определения набора хромосом плода.
Недавно французские ученые провели первое исследование для определения уровня cfDNA в фолликулярной жидкости у женщин, готовящихся к ЭКО. Одна из гипотез исследования формулировалась так: некачественные фолликулы имеют больше повреждений зернистых клеток, выстилающих пузырек внутри, что может влиять и на качество самой яйцеклетки. Количество внеклеточной ДНК в фолликулярной жидкости имеет строгую зависимость с размерами фолликулов – чем больше их размеры, тем выше уровень cfDNA (такое явление наблюдается при созревании яйцеклеток у многих млекопитающих). Но оказалось, что и небольшие фолликулы, как и зрелые с нормальными размерами, могут иметь повышенный уровень фрагментов ДНК, что говорит в пользу клеточного повреждения внутри фолликула. До 85 % такой ДНК возникает в результате гибели зернистых клеток путем самоуничтожения (апоптоза). Программа апоптоза включается в тех случаях, когда есть какое-то повреждение клеток, выявленное защитными механизмами организма.
