Возможно, вам интересно узнать, что случилось с Рейчел, девушкой, которую в последний раз мы видели бьющейся головой о стену. Что ж, мне удалось отвести ее на этаж выше, к себе в офис, и усадить, прижав к ее лицу пакет со льдом. К счастью, она состояла на учете у терапевта (вы были бы поражены тем, сколько студентов, живущих вдали от дома, не делают этого). Я нашла телефон клиники и позвонила, описав симптомы девушки и спросив, следует ли ей поехать в больницу или пойти на прием к врачу в поликлинику. Меня попросили отправить ее на прием, для чего пришлось вызвать такси. В то время я ездила на мотоцикле, и, хотя Рейчел стало немного лучше, я боялась, что она не сможет крепко держаться за меня. Кроме того, ко мне в лабораторию должен был прийти участник одного исследования для проведения эксперимента. Я планировала направить ему в голову магнитные импульсы и не хотела, чтобы из-за отмены встречи он терял время. Рейчел настаивала, что поедет одна: глаз у нее приоткрылся, хотя кровоизлияние в нем еще не окончательно прошло, лицо порозовело. Я написала записку к ее терапевту с описанием приступа, поскольку физических проявлений его уже не было, и добавила, что, по моему мнению, это может быть кластерная головная боль (многие врачи в то время не знали, что это отдельная форма головной боли).
Рейчел встретилась со мной через пару дней. Она выглядела намного бодрее, хотя казалась уставшей. Рассказала, что врач сразу осмотрел ее, проверил, нет ли признаков других опасных заболеваний, таких как инсульт, и направил на МРТ-исследование, чтобы исключить серьезное повреждение шейного отдела позвоночника или аневризму (см. главу 1).
Как лечат кластерные головные боли
Лечение кластерных головных болей с тех пор, как их стали считать болями отдельного вида, отличными от мигрени, было бессистемным и в основном осуществлялось за счет борьбы с близорукостью, физиологические проявления которой, как полагали, были причиной возникновения этого недуга. Например, Хортон (уже известный нам благодаря гистаминовой головной боли Хортона) полагал, что, если гистаминовая реакция независимо от возбудителя будет чрезмерной, можно снизить чувствительность пациента посредством эпизодических введений в организм гистамина и это даст клинические преимущества. Сегодня мы видим такой подход при лечении больных с аллергией, когда пациенту на протяжении какого-то времени вводят небольшое количество возбудителя, чтобы «переучить» иммунный ответ на нечто менее агрессивное. Однако испытания Хортона по уменьшению чувствительности пациентов к гистамину в целом оказались неэффективными. Тогда он попробовал применить ту же тактику с эрготамином, веществом, извлекаемым из грибов и обладающим сосудосуживающим действием, но столкнулся с проблемой побочных эффектов, включая мышечную слабость и нарушения зрения. Марчелло Фанчуллаччи добился определенного успеха при работе с госпитализированным пациентом, которому в дополнение к гистамину вводили коктейль из антигистаминных препаратов (что кажется нелогичным) и эрготамина, чтобы предотвратить вазодилататорную реакцию гистамина. Марчелло при этом не отрицает, что его методология десенсибилизации, «примененная врачом, которому [пациент] полностью доверял… могла какое-то время оказывать тот же эффект в облегчении его головной боли». Для меня это звучит как эффект плацебо, и метод действительно не выдержал последующих контролируемых испытаний с участием многих пациентов. Антигистаминные препараты также были признаны неэффективными в качестве лечения в ходе ряда контролируемых испытаний. Итак, можно уже утверждать, что ослабить проявления кластерной головной боли с помощью одного гистамина не удается.
В тот день, когда у Рейчел раскалывалась голова и она пошла к врачу, ей начали кислородную терапию, поскольку девушка почувствовала, что приступ возобновляется. Кислород для лечения кластерной головной боли используется уже довольно давно. Впервые об этом написал в 1981 г. калифорниец Ли Кудроу, отец актрисы Лизы Кудроу
[16] (сыгравшей Фиби в сериале «Друзья»), — оба они, и отец и дочь, страдают от кластерной головной боли. О дальнейшем исследовании в поддержку использования кислорода сообщил в 1985 г. эрудит Лэнс Фоган, также работавший в Калифорнии
[17]. Ныне принято подавать через маску 12–15 литров (около 3–4 жидких галлонов) чистого газообразного кислорода в минуту в течение 20 минут. Почему данная процедура мгновенно оказывает столь поразительный восстанавливающий эффект, было непонятно, пока 10 лет назад Саймон Акерман и его коллеги из Калифорнийского университета в Сан-Франциско не обнаружили, что кислород регулирует работу парасимпатических лицевых нервов, а это в свою очередь уменьшает активность тройничного пути и снижает интенсивность каскада не поддающихся нашему контролю симптомов кластерной головной боли.
Конечно, мы не можем таскать с собой кислородные баллоны на случай непредвиденного приступа, но, к счастью, теперь можно обойтись чисто фармацевтическими средствами, которые и предписали Рейчел. Ей рекомендовали при первых признаках головной боли принять суматриптан и, если боль в течение двух часов возобновится, сделать то же самое повторно. Этот метод лечения был разработан в 1990-х гг., и сначала пациенты получали препарат в виде подкожной инъекции, а затем он был выпущен в форме таблеток. Правда, они не для всех эффективны. Стив, муж моей подруги, например, пережил три приступа кластерной головной боли за восемь лет, и все они случались в феврале. Он всегда носил с собой суматриптан для инъекций, куда бы ни пошел, кроме одного раза, когда совершил короткую поездку в Лондон. Там при появлении явных признаков головной боли он с ужасом осознал, что у него нет при себе шприца с лекарством. Стив мог бы попытаться попасть на экстренный прием к ближайшему врачу или обратиться в отделение неотложной помощи местной больницы, но опасался, что на это уйдет столько же времени, сколько на то, чтобы сесть на поезд и вернуться домой, — часа два с половиной. Инстинкт настойчиво подсказывал ему, что нужно попросить помощи на месте. «Беги со всех ног, не мешкая ни минуты» — так Стив потом говорил. Вместо этого он отправился домой — к своей семье, к резервному баллону с кислородом и к инъекции. Однако добраться вовремя он не успел. Слишком малый срок был в распоряжении Стива, чтобы предотвратить приступ. Вероятно, и таблетки не подошли бы: в его организме они долго расщепляются. В пути боль со всей мощью обрушилась на него, и ему пришлось две следующие недели в темной комнате пережидать этот ураган.
Успокаивающее действие серотонина
Суматриптан — агонист серотонина, то есть он действует так же, как серотонин в мозге. Он вазоактивен, влияет на диаметр кровеносных сосудов и вызывает их сужение (помните, что именно расширенные кровеносные сосуды служат основным пусковым механизмом для болевых путей тройничного нерва), при этом способствует уменьшению воспалительной реакции. В этом отношении он действует как эрготамин, но эрготамин является агонистом не только серотонина, а еще дофамина и норадреналина, поэтому реакции на него менее специфичны, к тому же он может вызвать широкий спектр побочных эффектов. После приема суматриптана облегчение наступает через 10 минут и часто сопровождается волной хорошего самочувствия благодаря активации сети гормонов счастья. Чтобы избежать развития зависимости, прием суматриптана строго контролируется, и, хотя препарат доступен без рецепта, он продается лишь в небольших количествах
.
