Тем не менее последствия от накопления большого количества калия во внеклеточном пространстве, которому он не принадлежит, более обширны, чем просто отсутствие способности генерировать потенциалы действия. Калий непосредственно воздействует на крошечные артериолы — ответвления артерий, делящиеся на еще более тонкие капилляры, которые, будучи частью гематоэнцефалического барьера, переносят кислород и питательные вещества в ткань мозга. Весь калий, находящийся во внеклеточном пространстве, воздействует на гладкую мускулатуру, которая входит в состав стенок артериол, сокращая их, замедляя кровоток в этой области, уменьшая количество кислорода, попадающего в ткани мозга, и продлевая угнетение нервной активности. Поскольку кровоток снижен, концентрация калия не может быть уменьшена в достаточной степени, поэтому она сохраняется еще дольше. По мере того как концентрация повышается, сужение сосудов становится еще более выраженным, что создает порочный круг, а в результате приводит к длительному снижению локальной активности и к ишемии (от греч. ishaimos — «остановка крови»).
Это молчание нейронов длится несколько минут, но восстановление нормальной активности занимает до 30 минут. Изменение активности местного кровотока и вызываемая этим гиповолемия (низкий объем крови), по-видимому, связаны с неврологическими изменениями, наблюдаемыми во время распространяющейся кортикальной деполяризации и последующей депрессии. В 1981 г. датский невролог Джес Олесон назвал это явление распространяющейся олигемией
[19], одним из первых предположив, что распространяющаяся корковая депрессия представляет собой механизм, лежащий в основе мигрени с аурой. Такому выводу в немалой степени способствовало решение Олесона открыть Копенгагенскую клинику острой головной боли — место, куда страдающие от этого расстройства люди могли прийти за помощью, если оказались в Копенгагене. Клиника предоставила ценные данные, позволившие Джесу и его коллегам проверить свои предположения. Джес обнаружил, что гиповолемия распространяется с той же скоростью, что и волна нервной возбудимости, и будет продолжаться у разных пациентов в течение 30–60 минут. Кроме того, Джес обратил внимание на две другие проблемы:
1. Активность коркового кровотока продолжала снижаться после ауры и в начальной фазе головной боли, при усилении кровотока в отдельных местах, которое наблюдалось через 2–6 часов.
2. Головная боль обычно ощущалась пациентом с той же стороны, где у него происходили сосудистые изменения.
Это прекрасное свидетельство того, что виновник, которого мы ищем, — калий, потому что он действует непосредственно на рецепторы боли, или ноцицепторы, тройничного нерва, расположенные в артериолах. Таким образом, боль, которую испытывает человек в фазе мигрени, наступающей после ауры, возникает из-за чего-то, что произошло в мозге, и не является чисто сосудистой проблемой (как при других головных болях). Снижение активности кровотока примерно на 20–25 % не считается достаточно большим, чтобы объяснять этим очаговые проявления боли при мигрени, но оно действительно способствует накоплению калия, и это оказывает сильное воздействие на ноцицепторы и может привести к критичной концентрации калия в одном месте. Что же происходит, когда вы активируете болевые рецепторы? Ваш мозг думает, что вы оказались под угрозой, и, чтобы разобраться с этим, запускает мощную воспалительную реакцию, включающую то, с чем мы уже знакомы: простагландины, тучные клетки, полные гистамина и оксида азота, — и все эти ресурсы пытаются вызвать расширение сосудов для возобновления регуляции кровотока.
Происходят и другие изменения вне коры головного мозга: активируется гипоталамус, поскольку он, безусловно, участвует в реакции вегетативной системы на угрозу, а также увеличивается концентрация дофамина и нейропептида Y. Усиленно работает ствол мозга, поскольку именно здесь сгруппированы все клеточные тела сенсорных нейронов, воспринимающих боль, и активность этой структуры тесно связана с деятельностью гипоталамуса за счет синтеза определенных белков, вызванного распространяющейся кортикальной деполяризацией и последующей депрессией. Высвобождаются оксид азота и нейропептиды, такие как субстанция P и кальцитонин-ген-связанный пептид (подробнее см. главу 7), которые обостряют воспалительную реакцию в мозговых оболочках и вызывают расширение сосудов. Кроме того, увеличивается просвет средней менингеальной артерии за счет тригемино-парасимпатического рефлекса — сенсорной активации тройничного нерва, что автоматически приводит к расширению этого кровеносного сосуда, который питает большую часть затылочной части мозга и доставляет кровь к лобным областям.
Все это происходит даже без восприятия вами болевых сигналов, подобно тому как при постукивании под коленной чашечкой ваша нога распрямится за счет рефлекса, защищающего сухожилие, потому что постукивание заставляет его думать, что произошло растяжение.
Аура и то происходящее в мозге, что лежит в основе этих сенсорных нарушений, четко объясняют, какие механизмы впоследствии вызывают классическую мигренозную боль в определенном месте головы. Однако не спешите, вы можете пережить ту же самую мигрень, не ощущая ауры. Означает ли это, что обычная мигрень — исключительно сосудистая головная боль (то есть такая, которая исходит от кровеносных сосудов, как и все другие головные боли) без обусловливающих ее изменений в работе мозга? Что ж, Питер Гоудсби из Королевского колледжа Лондона считает, что все мигрени начинаются с аномальной активности и химических изменений в мозге. Он утверждает, что распространяющаяся деполяризация коры головного мозга на самом деле происходит в мозге каждого пациента, страдающего от мигреней, просто человек может не воспринимать это как сенсорное нарушение. Андреа Харриотт из Национального университета Ян-Мин в Тайбэе замечательно объясняет данное явление. «Возможно, — говорит она, — у некоторых пациентов с мигренью без воспринимаемой ауры все еще происходят электрические и химические изменения в мозге, но их корковая "невыразительность" не дает их почувствовать». Это, в частности, объясняет, почему такие люди, как Бен, у которого вдруг исчезла дверь, пережили в своей жизни всего три ауры, хотя за 44 года, проведенные на планете, у него было бесчисленное количество приступов мигрени.
Что за боль
Боль при мигрени специфична. Соответствуя своему первоначальному названию — гемикрания (от греч. hemi — «половина», krania — «череп»), преобразовавшемуся в «мигрень» благодаря средневековой латыни, а затем французскому языку, эта боль ощущается в одной стороне головы. Причем сторона эта может быть всегда одна и та же, даже одно и то же место, но это не обязательно. В любом случае боль обычно не переходит на другую сторону, хотя со временем, по мере прогрессирования болевой фазы, может ощущаться по всей голове.
Внутренний демон
Боль при мигрени еще более 5 000 лет назад описывалась представителями разных культур, начиная с месопотамских поэм Шумера и Вавилонии, когда она приравнивалась к другим физиологическим проявлениям светобоязни (чувствительности к свету) — тошноте, рвоте и напряжению черт лица. Нетрудно представить, что это изменение физиологического состояния человека 5 тысячелетий назад могло быть воспринято как форма одержимости. Во всем винили демонов, в частности демонов из рода Асакку в Месопотамии
[20], которые считались ответственными за любые болезни, от эпилепсии и головной боли (что весьма интересно, учитывая известную теперь генетическую связь между ними!) до инфекционных заболеваний, проявлявшихся в виде дрожи и озноба, желтухи и истощения. Мигрень лечили заклинаниями, а также трепанацией, то есть проделыванием отверстия в черепе, с целью выпустить отравленную кровь и, конечно же, демона. Согласно археологическим данным, это было широко распространенной медицинской практикой со времен неолита, где бы ни находились первые люди, хотя обоснования к проведению этих процедур со временем могли изменяться.
