Требования к обезболивающим веществам в будущую войну
Не может быть никакого сомнения в том, что выбор анестезирующих средств в хирургии во время войны и в мирное время совершенно различен. Военно-полевая хирургия предъявляет в этом отношении своеобразные требования. В хирургии мирного времени при решении вопроса относительно методов наркоза мы учитываем целый ряд моментов, соматических и психических, со стороны больного, характер заболевания, мы имеем определенную аппаратуру и, главным образом, время для проведения того или другого метода. Во время же войны, в обстановке военно-полевой хирургии, мы вынуждены отказаться от целого ряда этих условий и сформулировать следующие требования: безопасность в смысле огня, неспособность к взрыву, малый объем и вес и возможная простота применения.
Хотя эти пункты и разделяются многими авторами, однако общего согласованного мнения по этим вопросам не существует. Отдельные авторы считают, что при проведении наркозов в военной обстановке необходимо учитывать главным образом малый объем наркотического вещества и отсутствие опасности взрыва, но в то же время они полагают, что главным средством является эфир.
Упомянутые условия, хотя и строгие, должны быть, по нашему мнению, выполнены целиком. Опыт ПЕРВОЙ мировой войны 1914–1918 гг. дает нам возможность уже вынести некоторые решения в этом отношении. Условия будущей войны и изменения техники должны, несомненно, иметь свое отражение и в применении наркотических средств военно-полевой хирургией. Интересно, что итальянская война в Абиссинии, а еще больше — испанская, показали, что военно-санитарные организации на любом расстоянии от фронта подвержены опасности бомбардировки. Ввиду этого необходимо, чтобы взрывающиеся вещества в большом количестве не находились поблизости от расположения раненых. Точно так же санитарный персонал и материалы должны быть застрахованы от опасности пожара. Кроме того, надо обратить внимание еще и на то, что на войне приходится оперировать при различного рода освещении, а, например, при ламповом освещении опасность взрыва от эфира очень высока.
И опыт прошлой войны, и наши соображения об условиях будущей войны согласованно требуют следующего: обезболивание при хирургических вмешательствах в фронтовой полосе должно быть возможно проще и не требовать слишком много времени. В отношении указанных требований, поскольку речь идет о работе в войсковом районе, мы должны составить определенную шкалу — какие средства нужно применять в первую очередь, во вторую и в третью. Если располагать по этой шкале известные нам анестезирующие средства, то мы должны на первое место поставить общие наркотические вещества как эфир, хлороформ, хлорэтил. На второе место мы должны поставить местную анестезию — как регионарную, так и проводниковую. Что касается вопроса относительно применения газового наркоза в виде закиси азота, то он требует довольно сложной аппаратуры и помещения соответствующей величины. Это обстоятельство заставляет совершенно от него отказаться в условиях военно-полевой обстановки. Точно так же спинномозговая анестезия и анестезия под высоким давлением (по Киршнеру) не могут быть приняты, как правило, в военно-полевой хирургии. В этом отношении очень выгодным является метод проф. Вишневского.
Что касается размещения в порядке их ценности средств общего наркоза — хлороформа, эфира и хлорэтила, — то многим авторам представляется в высшей степени нежелательным отказаться от эфира, тем более, что в настоящее время эфирный наркоз является одним из самых распространенных и технически освоенных в условиях мирной хирургической работы. Замечательно то, что многие авторы, которые говорят относительно опасности взрыва, тем не менее, считают, что эфир является идеальным средством наркоза на войне. Некоторые, стремясь смягчить опасность эфирного наркоза в смысле взрыва, предлагают пользоваться, как правило, маской Омбредана. Но, несмотря на все эти оговорки, мы должны сказать, что опыт прошлой войны, даже в условиях позиционной войны, в отношении эфира дал неблагоприятные результаты. Дело в том, что бойцы очень часто страдают бронхитом, кроме того, среди них имеются и газоотравленные, у которых точно так же поражены дыхательные пути. При этих условиях применение эфира является противопоказанным.
Так же приблизительно обстоит дело и с хлорэтилом. Он тоже является огнеопасным. В настоящее время делается ряд попыток заменить его неогнеопасным средством, и задача эта разрешена в виде предложения пользоваться вместо хлората солестином.
Таким образом, мы подходим к вопросу о применении хлороформа, о праве поставить его на первое место. В самом деле, хлороформ неогнеопасен, он не дает взрыва, он не раздражает слизистой оболочки дыхательных органов, во всяком случае, не так сильно, как эфир. Далее, он требует очень мало места при укладке — ведь хлороформа для наркоза требуется в 10 раз меньше, чем эфира. Затем — сон при хлороформе наступает раньше, чем при эфире, период возбуждения короче, и, кроме того, при хлороформе мы точно так же, как и при эфире, можем создать так называемый опьяняющий, оглушающий наркоз. Но, отмечая эти благоприятные стороны хлороформа, мы должны указать на хорошо известные отрицательные его свойства и в них разобраться. Это — поражение паренхиматозных органов в различной степени. В отношении вреда, который наносится при хлороформенном наркозе паренхиматозным органам, имеется очень много расхождений: в то время как одни уверяют, что поражение паренхиматозных органов при хлороформе наблюдается очень часто, другие в этом сомневаются; между прочим, в отношении бойцов указывается на то, что это люди в большинстве случаев молодые, без предшествующих изменений паренхиматозных органов, поэтому у них относительный вред и опасность не могут иметь столь большого значения. Защитниками эфирного наркоза указывалось, между прочим, что наши врачи не знакомы с техникой дачи хлороформного наркоза, но в этом отношении могут быть и должны быть сделаны определенные возражения.
Вот эти расхождения мнений в оценке отрицательных сторон хлороформа заставляют нас пересмотреть вопрос о хлороформе со всех сторон: его вреда для паренхиматозных органов, техники проведения наркоза, подготовки кадров для проведения наркоза. Возможно, если завтра начнется война, то большинство врачей на фронте окажутся не знающими техники проведения хлороформного наркоза. Поэтому возникает вопрос: не пора ли нам подумать о том, чтобы возобновить практику применения хлороформа с тем, чтобы подготовить кадры врачей, умеющих его проводить?
Возвратимся к вопросу оценки опасности при хлороформном наркозе. Прежде всего, опасность хлороформного наркоза в отношении поражения паренхиматозных органов вовсе не так обязательна, как это кажется его критикам. Так, между прочим, Киршнер говорит, что отказ от хлороформа на основании теоретических рассуждений совершенно необоснован.
Если кто проштудирует историю хлороформного наркоза, то увидит, что с самого начала при применении хлороформного наркоза было указано, какими опасностями он может грозить, эти указания были сделаны как теоретиками, так и практиками; однако большие цифры наркозов, проведенных с хлороформом, показывают, что в этом вопросе были слишком большая настороженность и предубеждение, которые жизнь, однако, опровергла. Ведь мы знаем, что раньше в различных странах были организованы комиссии, которые изучали опасность хлороформного наркоза; замечательно, что значительное число авторов, в течение ряда лет применявших хлороформ как главное средство усыпления, не отмечает мрачных результатов, а число проведенных наркозов очень велико. Конечно, при этом нужно считаться с техникой наркотизатора и с состоянием больного.
