Вторая комбинация — интравенозный наркоз и хлороформ. Такого рода комбинация, но с эфиром, применяется очень часто в условиях мирной обстановки, в отношении же хлороформа большого опыта у хирургов мирного времени нет, но имеются указания со стороны некоторых авторов на то, что эта комбинация легко выполнима.
Третья комбинация — это местная анестезия и хлороформ.
Четвертая комбинация — местная анестезия и солестин. Такого рода комбинация потребуется для подкрепления местной анестезии или окончания операции, когда местная анестезия не дает удовлетворительных результатов.
В заключение мы должны отметить, что в вопросе относительно анестезии в условиях военно-полевой хирургии требуется решительный пересмотр тех установок, которые были во время Первой мировой войны. Во время этой войны почти отсутствовала авиация с точки зрения бомбардировки зажигательными снарядами. Дальше, минувшая война очень часто носила характер позиционной войны. Мы не можем, конечно, иметь ясного, исчерпывающего представления о том, какой будет будущая война, но по опыту японской войны мы должны заключить, что она будет носить характер групповой войны, где большей частью будет чередоваться позиционная и маневренная война. Это обстоятельство, при наличии мощной авиации, заставляет совершенно серьезно пересмотреть вопрос об эфире и хлороформе, и если мы признаем предпочтительным снабжение армии хлороформом, а не эфиром, то возникает и организационный вопрос относительно производства этого средства, а равным образом о введении его в практику мирного времени в целях подготовки кадров и ознакомления врачей с этим видом наркоза.
Характеристика хирургической работы в войсковом районе
I. Характер хирургической работы в войсковом районе
Понятие первой помощи охватывает все те мероприятия, которые оказываются раненым на фронте в форме доврачебной помощи, врачебной помощи на батальонных пунктах, в полковых учреждениях, на дивизионном пункте и в дивизионных лазаретах.
Опыт показывает, что в прошлую войну активное хирургическое вмешательство начиналось лишь с полкового пункта (ППМ). Здесь речь идет не только о защите раны от вторичной инфекции или о глинизации, впрыскивании болеутоляющих, сердечных средств или сывороток, что возможно произвести на БПМ
[2], но об обработке раны в самом узком смысле: механическая очистка от загрязняющих ее предметов, обрезывание явно омертвевших участков кожи, удаление осколков костей, тампонада широко зияющих щелей, перевязка кровоточащих сосудов и, наконец, отнятие висящих на остатках мягких тканей конечностей, заведомо обреченных на омертвение. В указанных размерах врачебная обработка была возможна только на ППМ, и нужно представить себе, в какие тяжелые условия может быть поставлен этот пункт при современном развитии авиации и при максимальном развитии артиллерийского огня. Нельзя не привести данных из опыта Первой мировой войны: учреждения типа ППМ, вследствие близости боевой линии, недостаточного снабжения и незначительного штата, мало занимались хирургической помощью. В большинстве случаев там велась сортировка, подготовка раненых к транспорту, транспорт и уборка умерших. Дивизионные перевязочные отряды царской армии за редким исключением оказывали оперативную помощь 3–3,5 % раненых, ограничиваясь главным образом лишь подачей неотложной помощи. Главные перевязочные пункты германской военно-санитарной службы оказывали помощь в прошлую войну преимущественно по строго витальным показаниям: остановка кровотечения, трахеотомия, закрытие окклюзионными повязками открытых пневмотораксов, а вся широкая оперативная помощь, а также и иммобилизация, рассчитанная на продолжительную эвакуацию, были перенесены в полевые лазареты, которых имелось до десяти на корпус.
Французская армия, чтобы по возможности приблизить к фронту врачебную помощь при тяжелых ранениях, в период позиционной войны устраивала подземные лазареты, предполагая, что это даст возможность раненым получать радикальную помощь в первые же часы после ранения; но в действительности в этих лазаретах оперировались лишь единицы. К этой не оправдавшей возлагавшихся на нее надежд системе прибегли ввиду того, что в современной боевой обстановке чрезвычайно трудно развернуть близ линии фронта, и притом в безопасном месте, фронтовые лечебные учреждения. Организация и развертывание работы дивизионных перевязочных отрядов в мировую войну, за исключением периода позиционной войны или устойчивого фронта, нередко запаздывали вследствие дальнейшего продвижения войсковых частей.
Объем работы менялся в зависимости от количества оперативных вмешательств и числа раненых: одни отчеты говорят об единицах, другие — о тысячах.
Как известно, общепринятые установки первой помощи таковы.
1. Первая хирургическая помощь решает судьбу раненого.
2. Первичная обработка ран и первичный шов должны применяться в возможно ранние сроки, т. е. от 4 до 12–16 часов после ранения; ранее допускавшиеся сроки до 16–24–28 часов после ранения нежелательны.
3. Врачебная помощь должна быть высококвалифицированной, это требование включает правильную диагностику и высокую по качеству технику.
4. Госпитализация в дивизионных лечебных учреждениях по условиям современного боя, даже при позиционной войне устойчивом фронте, не говоря уже о маневренной войне, должна быть кратковременной.
5. Рациональная подготовка к длительной эвакуации так же важна, как и хирургическая помощь.
Первое положение в значительной мере, но не абсолютно, справедливо.
Что нам показала в этом отношении Первая мировая война? В понятие о первой хирургической помощи мы включаем доврачебную помощь и точно разграничиваем помощь доврачебную, врачебную на ППМ и врачебно-операционно-активную на ДПМ и ДГ. Эти пункты в своей совокупности осуществляют весь комплекс мероприятий, из которых слагается первая помощь. Но было бы односторонне думать, что эффективность помощи зависит только от манипуляций врачебного персонала. Здесь необходимо принимать во внимание условия транспорта, быстроту и способ передвижения раненого, обогревание, питание, т. е. все то, что включает в себя понятие ухода за раненым. Доврачебная помощь сводится к защите раны, нужно надеяться, полной, т. е. к закрытию всей раневой поверхности. Это будет иметь особое значение в будущей войне, которая повлечет за собой большое количество артиллерийских ранений и, возможно, ожогов, вследствие чего большое значение приобретет вопрос о первичной повязке. Учитывая возможность множественных ранений, нельзя не обратить внимания на недостаточную величину повязки: надо или увеличить размер индивидуальных пакетов, или выдавать их в двойном количестве. В конечном счете безразлично, будет ли эта первичная повязка импрегнирована, но во всяком случае она должна обладать большой капилляроскопичностью, т. е. способностью всасывать отделяемое из раны.
Встает вопрос, насколько рациональна импрегнация повязок. Какое бы средство ни было применено для импрегнации, оно при условии капилляроскопичности повязки, даже растворяясь в крови и в раневом отделяемом, будет удерживаться повязкой и потому не будет проникать в глубь раны. Следовательно, это средство может лишь до некоторой степени предохранить от инфекции непосредственно прилегающую к повязке поверхность и ослабить здесь развитие бактерий — это будет борьба с первичной инфекцией.
