Не менее важна борьба с вторичной инфекцией, возникающей со стороны участков кожи, окружающих рану. Первичная повязка только в том случае сможет защитить рану от проникновения вторичной инфекции, если она закроет всю раненую поверхность и будет наложена достаточно плотно. Дезинфицирующее действие ее на окружающую кожу недостаточно, и поэтому в минувшую войну 1914–1918 гг. при наложении индивидуального пакета предлагалось смазывать окружного раны йодной настойкой.
Надо решительно отказаться от импрегнации первичной повязки солями тяжелых металлов, в частности, сулемой, что применялось во время Русско-японской и первой империалистической войны. Антисептичность такой повязки ничтожна, а отрицательные явления значительны: при длительном применении этой повязки кожа пограничной с раной области раздражается, а это, как неоднократно приходилось наблюдать, может служить помехой для обработки раны йодной настойкой в дальнейшем.
В германской армии индивидуальный пакет пропитывался 5 % раствором хлориодоксихолина. Большинство авторов не придает большого значения химическому действию первичной повязки на вторичную инфекцию, признавая некоторую пользу антисептических средств для дезинфекции самой раны. По этому вопросу на многих конференциях велись диспуты, и в результате пришли к заключению, что асептические повязки лучше, чем антисептические. Во всяком случае, особых преимуществ последние не имеют.
Нужно подчеркнуть, что предохранительные повязки должны удовлетворять двум основным требованиям: 1) повязка должна обладать высокой капилляроскопичностью, 2) повязка должна быть достаточно больших размеров, хорошо наложена и плотно фиксирована.
Проф. Преображенский в своей большой экспериментальной работе («Физическая антисептика», 1894) приходит к следующим выводам: физические факторы хирургической повязки (капилляроскопичность) и окружающей среды — важнейшие и вернейшие средства борьбы с микробами при лечении ран. Всасывающая сила (непрерывно действующая) и быстрое испарение отделяемого раны могут сделать бактерии безвредными для больного организма.
Иммобилизация переломов, проводившаяся начиная от санитарного инструктора и до батальонного пункта, была весьма примитивной и в отношении нижней конечности явно несовершенной. Не могу не привести здесь печальные примеры плохой иммобилизации.
На поврежденную конечность в целях иммобилизации накладывались различные предметы, в том числе и нечто вроде шин, но все они были очень коротки и, что всего ужаснее, накладывались главным образом на периферическую часть конечности, место же перелома захватывалось только верхним участком этой своеобразной «фиксирующей» повязки. Такая повязка по существу увеличивала вес конечности ниже места перелома и при движениях усиливала действие рычага, верхний болтающийся конец которого только увеличивал раневую поверхность.
Нельзя не упомянуть и следующий факт: на передовых позициях на БПМ и даже на ППМ не всегда имелась возможность раздеть больного и наложить как следует шину; фиксация производилась через одежду. Франц указывает, что из 711 раненых с переломами бедра 145, т. е. 20 %, были доставлены на главный перевязочный пункт без фиксирующих повязок. Мой личный опыт по работе на западном фронте во время первой мировой войны дает аналогичный материал. Во время боев под Варшавой я получил из района перевязочного отряда дивизии 215 раненых с переломами бедра без каких-либо признаков фиксации. Из расспросов выяснилось, что раненые были доставлены с линии огня и прошли через полковые пункты, причем переломы не были фиксированы. Раненые лежали на полу, на соломе; переломленные конечности были обложены кирпичами.
Наконец, о жгутах. Жгуты накладывались при раздроблениях конечностей, сопровождавшихся повреждением сосудов, — обычно при висящих на обрывках мягких тканей конечностях. Далее, жгуты накладывались при обширных рваных ранах мягких тканей и сравнительно редко — при изолированном ранении сосудов, как артериальных, так и венозных.
Настоятельная необходимость в наложении жгута возникает при открытой сосудистой травматической гематоме. При глубоких и закрытых сосудистых травматических гематомах обычно не бывает настолько явных признаков ранения сосуда, чтобы санитарный инструктор мог поставить провиденциальный диагноз и наложить жгут; пульсирующая гематома делается явной лишь через несколько часов.
Суммарная статистика для французской армии дает 5803 ранения сосудов на 2 052 984 ранения вообще, т. е. 0,3 %. О положении дела в германской армии мы можем судить только косвенно, изучая частные статистики, выводы которых в общем приближаются к французским. В частности, Франц имел по своему корпусу на 42 082 раненых 0,85 % ранений сосудов. В русской литературе не удалось найти сводной статистики. Из относящихся к Первой мировой войне статистик отдельных авторов статистика Розена, охватывающая свыше 100 его собственных случаев и упоминающая о нескольких сотнях случаев, наблюдавшихся за истекшую войну, не дает, к сожалению, каких-либо указаний об отношении их к общему числу раненых.
Для иллюстрации я приведу здесь свой личный материал, собранный мной в Лодзи, Скерневицах, Гройцах и на жирардовском отделении головного эвакопункта, который одновременно являлся районом расположения дивизионных лазаретов и отчасти главным перевязочным пунктом ввиду близости фронта. Наши цифры мы разбиваем по трем разделам: 1) ранения сосудов при переломах; 2) пульсирующие гематомы; 3) открытые кровотечения.
Приводимые цифры относятся к 82 600 раненым и взяты и из отчетов различных учреждений Военно-санитарного ведомства и Красного Креста. Всего сосудистых повреждений было 685, т. е. 0,8 %, из них пульсирующих гематом — 134, открытых ранений сосудов — 158, ранений сосудов с переломами — 393.
Все раненые, кроме имевших пульсирующие гематомы, поступили с наложенными жгутами. На основании данных ряда врачей и моей личной работы на полковом пункте я убедился в том, что жгуты накладываются гораздо чаще, чем нужно; очень часто жгуты накладываются при осложненных переломах с большими ранами мягких частей.
В будущей войне на долю врачей выпадет большая и ответственная роль — вести ранний контроль доврачебной помощи. Это особенно важно потому, что ошибки при подаче доврачебной помощи неизбежны: санитару, санитарному инструктору или фельдшеру в условиях окопов или поля битвы приходится иметь дело с нераздетым раненым, и потому им трудно ориентироваться в характере кровотечения; действительным коррективом может явиться в первую очередь контроль врача.
Интересуясь частотой наложения жгута, мы опрашивали раненых с осложненными переломами нижних и верхних конечностей. Из 112 опрошенных 33 раненым был наложен жгут, который был снят на полковом пункте, причем кровотечение не возобновлялось; жгут лежал от 2 до 6 часов.
Нужно также отметить случаи применения жгута при паренхиматозных и венозных кровотечениях.
На ДПМ и ДГ производятся жизненные операции, иммобилизируется конечность с дренажем, с окном, с вытяжением и т. д. А что с этими больными будет дальше?
По этому поводу передо мной воскресают споры о необходимости частых смен повязок, о смене дренажей, тампонов. Одним словом, на очередь ставится вопрос об этапном или «эшелонированном» лечении, т. е. о необходимости полной договоренности врачей войскового района, ближайшего и отдаленного тыла. Особенно нужно задуматься над лечением типовых форм повреждений, так как раненый при этапном лечении будет проходить через ряд «активных» рук.
