Выше я обещал привести требования, предъявляемые врачами-хирургами, работающими на этапах, к хирургам войскового района и к военно-санитарной организации. Один врач этапного хирургического госпиталя так формулирует свои требования, которые свидетельствуют о необходимости совершенно определенной договоренности.
1. Все раненые с повреждениями трех важнейших полостей должны оставаться в фронтовых учреждениях по крайней мере в течение первых 8–10 дней и эвакуироваться в ранние сроки только в крайнем случае.
2. Флегмоны, особенно газовые, подлежат транспорту только после основательной хирургической обработки.
3. Огнестрельные ранения позвоночника, равно как осложненные и неосложненные переломы, должны быть перед транспортом безупречно фиксированы гипсовой повязкой, причем при переломах конечностей обязательно должны быть фиксированы и соседние с переломом суставы.
4. Средства транспорта должны быть целесообразны, т. е. должен применяться исключительно автотранспорт.
5. Первичная обработка раны должна быть безупречной.
Может быть, эти требования покажутся банальными для данного времени, но они ценны как попытка тыла теснейшим образом связаться с поисковым районом. Это у нас всегда отсутствовало: тыл не сносился по-деловому с фронтом, а фронт не сообщал своих наблюдений тылу; часто рапорт заменял то и другое. А нужно было бы протоколы военно-полевых конференций, заседаний немедленно сообщать всем хирургам как фронта, так и тыла. Я до сих пор не могу без горького чувства вспоминать о бесчеловечном приказе: всех раненых в череп, не оперируя, направлять в Петербург. Врачи отказались подчиняться этому приказу, который затем и был отменен.
II. Значение раннего хирургического вмешательства
Вопрос о сроке подачи врачебной помощи по своей биологической сущности создает коллизию между обстановкой боевого фронта и требованием, основанным на научном представлении о течении инфицированной раны. Раны эти сопровождаются значительными механическими повреждениями, как это имеет место при артиллерийских и отчасти ружейных ранениях; но иногда, и не вызывая резких механических повреждений, они отличаются своеобразными явлениями по ходу пулевого канала.
В каждой ране различают две зоны: 1) зону мертвых тканевых участков; 2) соседнюю зону, сильно пострадавшую в морфологическом и в функциональном отношении. Последняя зона может быть, в свою очередь, разделена на ряд зон с убывающей интенсивностью повреждений.
В первой зоне нет надежды на оживление, во второй — ткани находятся между жизнью и смертью, между восстановлением и некрозом.
Чем большее протяжение имеют эти зоны, и чем сильнее нарушено кровообращение во второй зоне, тем благоприятнее условия для развития инфекции в ране.
Для развития инфекции требуется определенное время. Здесь-то и ставится задача «обогнать инфекцию», т. е. до развития инфекции обработать рану и при благоприятных условиях закрыть ее, или если не закрыть, то эксцидировать. Как известно, в этом отношении определенные сроки установлены Фридрихом (не позднее 6 часов после ранения), и германские авторы считают его основателем учения о первичной обработке раны с первичным швом. Французские авторы возводят учение о возможности удалять из ран инфекционное начало к Ларрею и Перси. Наконец, современники Первой мировой войны Годье (Gaudier) и Барани (Вагапу) независимо друг от друга применили первичную обработку ран с первичным швом. Этот метод вызвал ожесточенную полемику: одни находили его предложение целесообразным, другие отвергали его наконец, дискуссия была перенесена на почву объективного лабораторно-бактериологического исследования и строго объективного наблюдения за течением ран с точки зрения как бактериологической, так и биологической. Как бы то ни было, во второй период войны первичная эксцизия с непосредственным швом стала доказанным теоретически и практически методом, завоевавшим признание широких кругов хирургов, особенно французских. Теоретических возражений против этого метода не существует, а практика послевоенного периода дала блестящие массовые цифры.
Если подвести итоги применения метода первичной обработки ран первичного шва при огнестрельных ранениях, то нужно сказать, что этот вопрос в настоящее время следует трактовать не с точки зрения признания или отрицания этого метода — принципиально он, в конце концов, признан почти всеми хирургами, — а решать его в плоскости чисто практической: как создать на фронте такие условия, при которых хирург мог бы производить первичную эксцизию ран и мог бы асептически оперировать, асептически накладывать шов и вести послеоперационный период, учитывая возможные неудачи. Нужно поставить также вопрос и о том, какую систему следует проводить в тех случаях, когда не будет возможности осуществить метод обработки с первичным швом.
Для того, чтобы подойти к практическому разрешению вопроса о первичной обработке ран и первичном шве, об условиях, в которых этот метод допустим на практике, о некоторых деталях техники ее выполнения, о показаниях и противопоказаниях и пр., нам придется сделать обзор научного материала, накопившегося в мировой литературе за время первой мировой войны.
Прежде всего мы перечислим те методы обработки ран, с которыми хирурги пришли на войну, которые они разработали и применяли в военной обстановке. Мы можем их свести в три раздела.
I РАЗДЕЛ
Методы чисто консервативные
Заживление открытых ран под струпом
Асептическая окклюзионная повязка Бергмана
Рыхлая тампонада раны
Влажная повязка; масляная повязка (вазелиновая французских авторов)
II РАЗДЕЛ
Методы хирургической дезинфекции
Дезинфекция ран промыванием антисептическими жидкостями или продолжением влажных повязок, пропитанных ими
Химическая дезинфекция глубоких ран инъекциями в глубину раны дериватов хинина
Химическая дезинфекция ран в соединении с оперативным вмешательством
III РАЗДЕЛ
Методы оперативные
Расширение ран без эксцизии поврежденных тканей, с рыхлой тампонадой и фиксирующими швами
Эксцизия ран
Дезинфекция поверхностных ран и шов (раны лица, кожи)
Эксцизия ран и первичный шов
Эксцизия ран, химическая дезинфекция и первичный шов
Эксцизия ран, химическая дезинфекция и вторичный шов
Эксцизия ран, физическая дезинфекция и вторичный шов
По поводу применения этих разнообразных методов лечения ран велись многочисленные дискуссии. Чтобы решить вопрос так или иначе, надо было выбрать критерий для оценки того или иного метода. Одним из критериев для решения того или иного вопроса в медицине является статистический подсчет. Но в данном случае только статистическим путем решить вопрос нельзя; нужно было найти иные критерии. Такого рода критерием мог явиться только биологический подход.
