При посевах из 49 ран обнаружены следующие бактерии: белый стафилококк — 31 раз, желтый стафилококк — 12 раз, грамположительные палочки — 11 раз, сарцины — 8 раз, кокки — 20 раз и спороносная палочка — 10 раз.
На основании просмотренных мазков можно сделать следующие предварительные выводы.
1. Более чем в половине случаев в мазках при соответствующей окраске можно обнаружить бактерии.
2. Начиная с первых суток, мы находим в мазках много зернистых нейтрофилов, много одноядерных клеток типа моноцитарных, очень крупные клетки с контурированными большими ядрами и гистиоциты.
3. После первых суток в упомянутых клетках ясно выражены явления кариолизиса, кариорексиса и цитолиза. При интенсивном развитии указанных явлений мы получаем, как правило, первичное заживление.
4. В тех случаях, когда раны нагнаивались, мы находили в мазках большое количество лейкоцитов, но без интенсивного развития кариорексиса, кариолизиса и цитолиза, с явлениями фагоцитоза.
5. Пероксидазная (ферментативная) реакция более активна в тех случаях, когда происходит распад клеток раневого сока и рана заживает per primam.
6. Надо думать, что кариорексис, кариолизис и цитолиз являются результатом активной пероксидазпой реакции и способствуют более быстрым регенерационным процессам.
Если при наличии бактерий в ране, вообще говоря, можно зашивать рану, то, может быть, решающее влияние на успех первичного шва оказывает определенный вид бактерий.
Уже Каррель указывал, что вторичный шов можно накладывать только при определенном виде бактерий. Согласно с данными Карреля, найдено следующее: 1) моноинфекция возбудителем анаэробной инфекции не опасна, 2) поливалентная инфекция (анаэроб со стафилококком) ведет к медленно развивающейся флегмоне, 3) инфекция анаэробом со стрептококком дает бурную картину и 4) наличие в ране сапрофитов В. cutis, В. pyocyaneus, В. carididus, В. mesentericus и В. регfringens не мешало заживанию раны первичным натяжением. Если же при обработке раны имелся стафилококк, то такая рана после зашивания нуждалась в строгом наблюдении; иногда приходилось снимать 1–2 шва. Стрептококк всегда давал осложнение, и раны, как правило, раскрывались.
Наблюдения других авторов все-таки привели к следующим выводам: 1) при стафилококковой инфекции было 35 % неудач; 2) наличие в ране стрептококка, как правило, вызывает нагноение, и первичный шов при нем совершенно не применим. Следовательно, если имеются основания предполагать, что данная рана заражена стрептококком, то первичный шов не должен иметь места. Из предыдущего ясно, что, применяя первичную эксцизию и первичный шов ран, надо было бы обязательно вести строгий бактериологический контроль.
Таковы были установки по поставленным вопросам, которые решались как экспериментально, так и путем бактериологических и клинических наблюдений.
Это дало возможность выработать определенные правила практической работы хирургов по отношению к эксцизии и закрытию раны швом наглухо, швом с дезинфекцией раны, швом без дезинфекции, а равно и к эксцизиям и туалету раны, к выработке показаний и противопоказаний к тому или другому виду хирургического вмешательства.
Начнем с эксцизии и первичного шва. Помимо идеального срока производства операции, не позже 6 часов после ранения, первым условием является тщательная остановка кровотечения.
Свежая, еще не свернувшаяся кровь обладает значительными бактерицидными свойствами, а свернувшаяся кровь способствует развитию бактерий в ране, представляя для них хорошую питательную среду. Вот почему важным моментом для первичного заживления является тщательная остановка кровотечения.
Вторым условием должно быть полное отсутствие натяжения тканей при закрытии раны, могущее повлечь за собой анемию тканей, а также и сдавление крупных сосудов, проходящих в области раны. Основное правило обработки — создать лучшие физиологические условия.
Третье условие — мобилизация тканей и пластические мероприятия для устранения натяжения тканей и создания условий хорошего питания их. Пластические мероприятия бывают необходимы для закрытия тех или иных дефектов, например, дефектов твердой мозговой оболочки, или при ранении области лучезапястного и голеностопного суставов, где очень поверхностно расположенные сухожилия, сосуды или нервы могут быть закрыты путем пересадок.
Четвертое условие для осуществления первичного шва — тщательный бактериологический контроль. Он необходим не только для выбора того или иного метода при обработке раны, но главным образом для учета и контроля течения раны, зашитой первичным швом, причем может оказаться необходимым своевременное снятие швов даже на второй день после вмешательства. Бактериологический контроль можно организовать так, чтобы мазки делались во время самой обработки свежей раны. Тогда к моменту окончания операции хирург будет знать, какого характера бактерии имеются в ране, и сможет заранее предупредить осложнения. Но и помимо бактериологического контроля самой раны необходимо учитывать степень загрязненности поля операции и окружности раны. Представьте себе, что ранение произошло в области, покрытой грязной портянкой или грязным чулком, или в непосредственной близости к грязной подошве сапог, которые носят 3–4 месяца, не проветривая и не высушивая. Легко себе представить, как обильна и опасна бактериальная флора данного места и раны в этой области.
Итак, бактериологический контроль раны обязателен во время операции, в первые сутки после нее, а также и в последующие дни. В противном случае дело будет носить характер статистического эмпиризма, никого ни к чему не обязывающего и никого ни в чем не убеждающего. Конечно, это требование при всей несомненной ценности его можно осуществить только в исключительно благоприятной обстановке. Его все же нужно проводить, где только возможно.
Пятым условием можно считать клиническое наблюдение за оперированным больным в течение 14–16 дней. Это в высшей степени важно в том отношении, что у раненого, предоставленного самому себе или переведенного на амбулаторное печение, после первичной эксцизии и первичного шва могут получиться тяжелые осложнения в течении раны, что может повлечь чрезвычайно плохие последствия. Наблюдение в течение 14–16 дней обязательно, потому что контроль позволит или своевременно вмешаться в течение раны. В последнее время предлагается сократить сроки обязательных наблюдений до 8–9 дней.
Относительно техники первичной обработки ран с первичным швом надо добавить следующее. Рапа должна быть чрезвычайно тщательно очищена. Здесь, особенно в случае огнестрельных ранений, могут быть применены два способа очистки ран: при первом способе огнестрельный канал обрабатывается так же, как и злокачественная опухоль, т. е. производят эксцизию всего пулевого канала, не вскрывая его; при втором способе удаляют ясно размозженные ткани, скопления и свертки крови, а затем промывают рану каким-либо химическим препаратом. Первый способ отвергнут большинством хирургов, второй же, хотя и был принят и рекомендован для практики, но не все были с ним согласны; так, некоторые авторы решительно высказываются против применения антисептических средств. Здесь, конечно, может быть поставлен вопрос: достаточно ли однократного применения дезинфицирующего средства для уничтожения бактерий? Защитники дезинфекции — главным образом французские и английские врачи — во время первой империалистической войны указывали, что, с одной стороны, ткани адсорбируют антисептические вещества, благодаря чему создаются условия, препятствующие размножению бактерий, а с другой стороны, ряд дезинфицирующих веществ связывает токсины и, вызывая раздражение тканей, создает гиперемию. Во всяком случае, желательно, чтобы все эти средства принадлежали к ряду цитофилактических.
