Противопоказанием к применению первичного шва после первичной эксцизии является прежде всего тяжелое общее состояние раненого. Если раненый находится в состоянии шока, то первичная обработка раны противопоказана, ибо при состоянии шока следует воздерживаться от сложных манипуляций, если только шок не вызывается характером самого поражения — кровотечение, давление снаряда на нервные стволы.
Нужно сказать, что тщательная обработка раны и ее эксцизия требуют от хирурга большой опытности и являются очень кропотливой работой. Если врач плохо знаком с анатомией, то произведенная им первичная эксцизия раны может обусловить в дальнейшем уродство и инвалидность.
Противопоказанием для эксцизии являются также большие размеры раны и ее характер. Если рана носит следы сильного размозжения окружающих тканей и требует для механической очистки удаления слишком большого количества поврежденных тканей, то первичная эксцизия и первичный шов не должны производиться. Примером могут служить те обширные артиллерийские ранения конечностей, которые требуют удаления иногда целой группы мышц. Если бы, например, из четырех групп мышц бедра (сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих) пришлось в целях очистки раны вырезать и нарушить функцию двух или трех групп, то такой раненый по выздоровлении остался бы на всю жизнь тяжелым инвалидом вследствие функциональных расстройств бедра.
Далее, анатомическое отношение краев раны к сосудам крупного калибра и к сосудисто-нервным пучкам также не всегда позволяет произвести полную эксцизию и создать условия для первичного шва. Сюда же относятся и случаи осложненных переломов, где также не всегда возможна полная эксцизия, и, следовательно, первичный шов не будет надлежащим образом подготовлен.
Наконец, к числу противопоказаний нужно отнести и расположение раны. Среди неполостных ран раны нижней конечности не подлежат зашиванию первичным швом.
Как же отразились теоретические предпосылки на практической деятельности военно-полевых хирургов?
Прежде всего, за время Первой мировой войны была установлена определенная терминология. По-видимому, в начале применения обработки раны точной терминологии не было.
Обработка раны составляется из трех моментов:
1) первичная эксцизия — удаление всех поврежденных тканей, видимых невооруженным глазом;
2) дезинфекция вырезанной раны;
3) первичный шов.
Другая модификация такова:
1) первичная эксцизия;
2) первичный глухой шов.
В том и другом случае может применяться дренаж, который оставляется на короткое или на более продолжительное время.
Третья модификация:
1) эксцизия раны;
2) рана оставляется открытой при неудачной остановке кровотечения или при неполной эксцизии сложного раневого канала и тампонируется;
3) через 2–3 дня, смотря по состоянию раны, она или зашивается, или остается открытой;
4) при наличии показаний к закрытию раны это не требует дополнительных хирургических мероприятий;
5) для упрощения этого позднего шва уже при первой обработке при неглубоких ранах проводят через ткани и кожу нити из льна, которые завязываются лишь через несколько дней.
Терминология такова: эксцизия — по-русски это следовало бы назвать «иссечение раны».
Термин «первичный шов» требует комментариев. Для швов, накладываемых на 2–3-й день, введен термин «первичный запоздалый шов». Дитерихс предлагает новую терминологию — «первично-вторичный шов». Оба термина кажутся мало удачными, так как они не указывают на яркую разницу между первично-вторичным и вторичным швом, а также отмечают как бы некоторую инертность — неактивность хирурга. Не лучше ли термин «отсроченный, отложенный первичный шов»; быть может, он близок к термину «отложенная операция», — отложенная, но не отвергнутая. Термин «отложенный» дает до некоторой степени указания на какое-то действие со стороны хирурга.
Группа ритористически мысливших по поводу первичного шва хирургов, к которым принадлежал и Барани, выдвинула положение: без антисептики с первичным глухим швом без дренажей. Но вскоре оказалось, что такое ригористическое требование не может считаться правилом.
Учитывая сложность ранений и другие неблагоприятные условия (общий упадок сил бойцов, позднюю доставку), большинство хирургов прибегало к дренажам, заботясь о более бережливом отношении к раневым поверхностям; стеклянные дренажи применялись редко, а французские хирурги особенно широко применяли дренажи из нитей. При этом были выработаны правила дренирования: не ставить глубоких дренажей при ранениях мозга, суставов и при осложненных переломах; дренаж оставлять в ране на 24, 48 и 72 часа.
Во время Первой мировой войны был решен также и вопрос о дезинфекции ран после эксцизии. Определенное число ран было таково, что и после эксцизии не создавалось впечатления полного удаления травматизированных тканей, а следовательно, и возбудителей инфекции, и, естественно, являлось желание дополнить механическую очистку раны применением химических веществ. Как уже было упомянуто, имелись и сторонники, и противники этого сочетания. Теоретически наиболее ярко обосновал это Дельбе: он настаивает только на асептической обработке, мотивируя это необходимостью охранять ткани (цитофилаксия). Все антисептические средства, по его мнению, сильно влияют на клетки и парализуют защитные силы организма. Лучшая стерилизация ран — это аутостерилизация, которая начинается тотчас же после удаления некротических участков и выражается в интенсивном местном полинуклеозе. Для обеспечения же полноты иссечения некротических тканей ле Гран, единомышленник Дельбе, предложил инъицировать в раневой канал или вводить в полость раны смесь формалина и метиленовой синьки. Эта смесь окрашивает в черный цвет травматизированные ткани и помогает хирургу ориентироваться при первичной обработке.
Химические средства, применявшиеся после эксцизии при первичном шве, очень разнообразны и с точки зрения цитофилаксии не заслуживают признания. Употреблялись следующие средства: 1 % сулема, 5 % раствор йода в 60° спирте; английские хирурги дезинфицировали рану по Листеру и иногда смешивали 5 % раствор карболовой кислоты с 2 % раствором сулемы; в большом ходу были флавин и бриллиантовая зелень; французские хирурги употребляли растворы сулемы, эфир, перекись водорода, формалин, карболовую кислоту; при ранении суставов с повреждением костей применяли пломбировку раневых костных полостей йодоформом.
Наконец, интересны дискуссии о теоретических и практических обоснованиях наиболее выгодных сроков производства эксцизии с первичным швом. Фридрих установил для первичного шва 6 часов, французские авторы уже во время Первой мировой войны установили 8 часов; в эти сроки микробы еще не развиваются, и, следовательно, они являются наиболее благоприятными для эксцизии и первичного шва. Фактически же в военной обстановке первичный шов в эти сроки оказался выполнимым только в исключительных условиях.
Если обратиться к статистике Первой мировой войны, то оказывается, что доставить раненого в эти сроки в учреждение, где будет делаться первичный шов и вестись последовательное контрольное наблюдение, возможно или в осажденных крепостях, как это было в Перемышле, или при очень устойчивом фронте во время позиционной войны. Ввиду этого стали раздаваться голоса за более длительные сроки для производства первичного шва.
