Следовательно, при организации широкой активной хирургической работы чаще всего будет применяться эксцизия, и в определенном числе случаев — вторичный шов; первичный шов и первичный отсроченный шов будут возможны при исключительно благоприятной обстановке на фронте или при эвакуации исключительно средствами авто- и аэросвязи. Обстановка линии Верден — Париж с ее мощным автотранспортом показала пример исключительной работоспособности эвакуационного аппарата.
Раз затронут вопрос о первичной обработке, нужно обязательно осветить и вопрос о легко раненных, которые остаются в зоне лечебных учреждений войскового района. Высказаны мнения о необходимости проведения среди этой группы раненых первичной обработки и первичного шва. Вопрос, где расположить эту группу раненых, чрезвычайно спорный, и едва ли мы здесь имеем право его разбирать. Поэтому мы укажем лишь на необходимость организации ежедневного контроля за такими ранеными. Если это будет кожная рана, захватывающая подкожную клетчатку туловища, или рана на проксимальной части конечности с мощно развитой мускулатурой, то в таких случаях первичная эксцизия и шов более или менее безопасны. Но, по-моему, сложнее обстоит дело с осложненными переломами на кисти. Здесь мы сталкиваемся с затруднениями в смысле восстановления функций и возможности тщательного контроля. Если и эта мера будет проведена, то возникает вопрос о значительном увеличении числа хирургов. Интересно, что французы имели специальных хирургов для малой хирургии, но ввиду полученных отрицательных результатов отказались от этого (Рувилуа). Этот опыт должен быть учтен при организации хирургической помощи. Мы не имеем точного указания на причины этого, так как автор, по-видимому, не считал возможным обсуждать их на данном этапе (1936). В дополнение к сказанному о первичной обработке и первичных швах нам следовало бы упомянуть о применении их при стойких ОВ. При этих ранениях отношение к ним отрицательное ввиду глубокого поражения тканей и очень обширного отека, сопровождающего такие поражения. К этому нам придется еще раз вернуться и дальнейшем, разбирая вопрос о специальной помощи в войсковом районе.
III. Качество хирургической помощи при различных ранениях
На один из важнейших вопросов еще недавно указывал товарищ Ворошилов: это вопрос о высоком в качественном отношении характере медицинской работы, т. е. о высокой квалификации работников. Все чаще и чаще этот вопрос поднимается на съездах и конференциях хирургов, а также и в литературе (проф. Гирголав, Павленко, Левит, Милостанов). На общих съездах, на специальных конференциях по переливанию крови, по травматологии, по нейрохирургии приходилось постоянно слышать выступления по этому поводу.
О качественной подготовке хирурга, работающего в войсковом районе, можно судить по различному объему работ аналогичных учреждений, стоящих рядом друг с другом и получающих одинаковый состав раненых: один делает большое количество операций, правильно выбирая случаи и получая удовлетворительные результаты; другой — сосед его — за это же время делает очень мало операций, сужая показания не в пользу дела. Об этом писал проф. Оппель, и мои личные наблюдения вполне совпадают с его заявлением. То же относится и к методам лечения, даже к простейшему мероприятию — смене повязок. Мне приходилось по этому поводу неоднократно выступать с призывом как-то рационализировать их. Проф. Цеге-Мантейфель в своих лекциях говорил об опасностях частой смены внутренних тампонов при инфекционных процессах и указывал, как это отражается на температуре.
Если поставить конкретные вопросы о качестве медицинской, в частности хирургической помощи в войсковом районе па ПГМ, ШМ и в ДГ, то желательно, чтобы на ППМ врачебный состав мог удовлетворительно поставить ориентировочный диагноз; это очень нелегкое дело при недостатке времени и при неблагоприятной обстановке. А между тем, при современной установке на транзитную эвакуацию направление определенных видов ранений в ДГ, на линию расположения госпиталей и в ГОПЭП, минуя предыдущие в этапной цепи лечебные учреждения, является очень ответственным моментом. Неправильная сортировка нарушит весь план эвакуации или загрузит фронтовые учреждения несоответствующей работой, заставит их снова производить сортировку или загрузит несоответствующим контингентом раненых, направляя умирающих в тыл, а подлежащих операции с обязательным и послеоперационным периодом — в ДПМ, что очень часто имело место в Первую мировую войну.
Интересный эпизод может быть приведен из Лодзинской операции. Доктор Тарасов, начальник санитарной службы, развернул дивизионные лазареты в госпитали большой емкости, заняв ряд общественных зданий. В первые дни боев эта мера сыграла положительную роль и усыпила бдительность военно-санитарного начальства в отношении дальнейшей судьбы поступавших тысячами раненых. Успех первых дней привел к тому, что не были мобилизованы ни Красный Крест, ни Земский союз, ни местное население. Раненые погибали в ужасающем количестве; размещение их было скученным; эвакуация была прервана. В дальнейшем, при отходе дивизии, приданные дивизиям лазареты свернулись и покинули раненых на попечение слабо представленных организаций Красного Креста и довольно мощного лазарета высших учебных заведений. В собранной мной только валовой статистике смертности поражал высокий процент смертности в течение первых суток. Взяв на себя сортировку при самом большом приемнике, я убедился в напрасных мучениях тяжело раненных, отправленных с линии фронта за 10–12 км. Та же самая картина была во время боев под Жирардовым. В тыл, минуя перевязочные пункты дивизий и дивизионные лазареты, на головной эвакуационный пункт посылались умирающие, которые и погибали на повозках или в первые же часы пребывания их в госпиталях.
Недостаточно тщательная сортировка чувствуется не только в передовых лечебных учреждениях, но и на головных эвакуационных пунктах.
Каковы же были причины указанных промахов?
Причин было несколько: во-первых, недостаток перевязочных средств, во-вторых, их несовершенство; в-третьих, неналаженносгь связей между лечебными учреждениями; в-четвертых, неподготовленность врачебного персонала.
Я остановлюсь только на медицинской стороне дела: как ставить диагноз при условиях, имеющихся на ППМ и ДПМ.
По этому поводу очень мало пишут, но много рассуждают о результатах диагностического разбора. Так, например, проф. Оппель в своей брошюре «Организационные вопросы передового хирургического пояса» на ряде страниц говорит только об этой стороне.
Нас интересует нечто другое, почерпнутое из тяжелого опыта боевой жизни.
На улице около отделения головного эвакуационного госпиталя, который функционировал как лазарет дивизии или как дивизионный перевязочный пункт, в морозную, вьюжную ночь стоят около 100 двуколок с ранеными. Над всем этим обозом тишина, кое-где стоны, кое-где вскрикивания, то безнадежные, то протестующие. Освещение скудное. Я пошел вместе с врачами разбирать больных. В ночном полумраке трудно было разбирать сигнальные карточки, приходилось снимать раненых по очереди, которая устанавливалась по внешнему виду, отчасти по пульсу и по охлаждению. Многие промокшие кровью повязки обледенели. Вторая фаза сортировки — внутри здания. Здесь диагностика повреждения оставляла желать многого. Прежде всего нужно было отобрать раненых со жгутами, кровотечениями и полостных.
