Если такая тяжелая обстановка была на этапе, сравнительно отдаленном от линии огня, то легко представить трудность работы на ППМ и ГПМ вблизи линии боя. Врачу предстоит решать одновременно ряд вопросов: прежде всего отобрать раненых со жгутами и наружными кровотечениями, с внутренними кровотечениями, с полостными ранениями и, наконец, из большого контингента раненых в конечности отобрать наиболее ответственных раненых с осложненными переломами. Нужно сказать, что сосудистые ранения не всегда легко определить в первые часы ранения, за исключением, конечно, открытых ранений. В этих случаях безошибочно накладывается жгут, но в общем нужно сказать, что жгутов накладывается больше, чем нужно: их часто накладывают не только при ранении больших сосудов, но и при паренхиматозных кровотечениях, и задача врача — проконтролировать и возможно раньше снять их там, где они не нужны, или наложить их надлежащим образом и дать раненому направление в соответствующее лечебное учреждение. Полковой врач в некоторых случаях вынужден будет сам сделать перевязку сосуда в ране или на избранном месте. На ГПМ будет произведен более детальный осмотр раненых и выбор вмешательства. Но и здесь пройдет немало раненых с нераспознанными ранениями сосудов. И здесь классические симптомы еще не отчетливы, а иногда и совершенно отсутствуют, как пульсация, жужжание при исследовании рукой, шум, состояние пульса на периферии (отсутствие при полном разъединении, тромбе; наличие пульса при частичном дефекте стенки сосуда).
Для хирурга ГПМ обязательны:
1) немедленное оперирование при ранении с открытым кровотечением;
2) ревизия всех раненых, прибывших со жгутом;
3) диагностика внутритканевых гематом и так называемых сухих ранений в отношении ранения сосудов и обязательный транспорт их с шинами в тыловые учреждения; большинство хирургов рекомендует оперировать такого рода повреждения через несколько дней, если нет грозных признаков глубокого нарушения питания периферии.
Мы подчеркиваем необходимость шинирования таких повреждений на основании сообщений о возобновлении внутренних кровотечений при неосторожных движениях и напряжениях (сообщение врачей санитарных поездов: поднятие на верхнюю полку, напряжение при посадках на транспорте и т. д.). Получивших сухое ранение сосудов эвакуируют в тыл, но с обязательной отметкой о ранении сосуда и со жгутом, который не накладывается, но дается про запас. Раненые с узкой входной раной с умеренной разлитой гематомой, если она распознана, отправляются на линию госпиталей со жгутом про запас. Таких раненых нельзя отправлять в дальний тыл по двум причинам: 1) вследствие возможности бурного роста гематомы и 2) вследствие возможности общего нагноения со вторичным кровотечением.
Вторая категория раненых, подлежащая диагностической и терапевтической сортировке, — это полостные ранения живота, груди, черепа, в общей сумме составляющие 26–30 % всех ранений вообще.
Ранение живота. Процент этих ранений от 2,5 до 4. Следовательно, если мы примем, что потери ранеными за четырехдневный бой составляют 1/10 списочного состава, то до ГПМ их дойдет 1500–1800 человек, в том числе от 40 до 70 раненых в живот, а в будущей войне нужно ожидать еще больший процент потерь — около 30–35 %, следовательно, и раненых в живот будет втрое больше. Среди них будут умирающие, раненые в тяжелом шоковом состоянии, с перитонитом, ограниченным и разлитым, с выпадением внутренностей, со значительным внутренним кровотечением, с ранением паренхиматозных органов, с комбинированными ранениями соседних областей полости плевр, области таза.
Целый ряд перечисленных ранений и состояний ведет к быстрой смерти. Если число убитых на поле сражения исчисляется в 10–11 %, то смертность на главных перевязочных пунктах в первые же часы составляет от 20 до 38 %, а в лазаретах — до 29 %. В эту статистику входят все случаи ранений как с поражением желудочно-кишечного тракта, так и без такового.
Очень большое значение имеет ранний транспорт. Он даст возможность срочно отправить часть раненых дальше для производства операции с возможностью предоставить им покой; на ГПМ же остаются лишь явно безнадежные и те, которым показано срочное оперативное вмешательство. Валовая цифра не может отразить истинное положение дела.
При ранении с прободением желудочно-кишечного тракта смертность возрастает до 85–90 %, а согласно нашей личной валовой статистике, собранной по Лодзи, более чем на 80 000 случаев она составляла 71 %, в том числе грудобрюшные, брюшно-тазовые, брюшно-почечные; ранения в область живота с ясным повреждением желудочно-кишечного канала равнялись 78 %. Это в значительной мере объясняется поздней доставкой (от 16 до 24 часов), сильным охлаждением раненых и плохим транспортом.
Статистика различных авторов для раненых в живот дает смертность при оперативном вмешательстве в 60–63 % в среднем, для кооперированных — от 70 до 90 %. Статистические данные различны даже для однородных лечебных учреждений: так, для главных перевязочных пунктов с оперативным и неоперативным вмешательством — от 40 до 90 %, для полевых лазаретов — от 16 до 80 %, для госпиталей — от 2 до 75 %.
Деятельность диагностирующего врача и выработка показаний для операции на главном перевязочном пункте будут регулироваться следующими положениями: 1) оперативное вмешательство является обязательным при определенных видах ранения полости живота; 2) оно дает снижение смертности до 20–25 % по сравнению с консервативным лечением; 3) оно сопровождается определенным успехом при операции в первые 12–18 часов; 4) оно требует послеоперационного покоя; 5) раненые в живот с тяжелым шоковым состоянием не выносят неудобного транспорта даже в течение короткого времени.
Сортирующий врач должен: 1) выделить умирающих; 2) оценить устойчивость фронта; 3) оценить время и способ сообщения с лазаретами и госпиталями, ГОПЭП; 4) при устойчивости фронта расширить показания к лапаротомии на месте у раненых с признаками кровотечений, с выпавшими внутренностями; 5) при шоковом состоянии раненых в область живота определить этиопатогенез; при внутренних кровотечениях — оперировать; в противном случае оставить на месте и употребить все противошоковые средства; 6) при неуверенности в стабильности фронта, но при хорошей автосвязи с тылом врач сузит показания и отошлет возможно большее число раненых в тыл, оставив только действительно неотложные случаи — выпадение кишок и явное внутреннее кровотечение.
Такими правилами я руководствовался в личной практике, работая в учреждениях типа главных перевязочных пунктов, и должен сказать, что это было единственным выходом при данной обстановке. Читая основательно составленные отчеты по главным перевязочным пунктам, приходишь к убеждению, что применялись огромные усилия, чтобы спасти жизнь этим раненым, но выздоровление наблюдалось главным образом при больших травматических повреждениях желудочно-кишечного тракта, при ранениях печени, почек, т. е. при сравнительно незначительном повреждении желудочно-кишечного тракта, где не приходилось делать резекции, и где дело ограничивалось только швами. Но и здесь не остается уверенности за дальнейшую судьбу раненых ввиду необходимости срочной административной эвакуации.
