Вторая группа раненых, очень серьезная группа, требующая определенных решений в смысле диагноза, вмешательства и порядка эвакуации, — это раненые в грудную клетку и легкие.
В передовых лечебных учреждениях статистика дает процент ранений грудной клетки от 3 до 8, причем повреждения самих легких составляют от 2,5 до 3 %. Смертность на главных перевязочных пунктах и в дивизионных лазаретах исчислялась в среднем в 20 %. Эти раненые, так же, как и раненые в живот, находятся часто в шоковом состоянии, главным образом при открытом пневмотораксе. Отчасти они уже получают рациональную первую помощь на ППМ в виде или окклюзионной влажной, или пластырной повязки, а иногда применялось и тампонирование. В единичных случаях накладывался первичный шов. В будущую войну это будет обязательно для работников ППМ.
С точки зрения диагностики перед ГПМ выступают следующие задачи.
1. Определение проникающих ранений. Насколько это было легко во время Русско-японской войны, когда превалировали ружейные ранения, когда имелись входные и выходные отверстия, и легко было мысленно представить себе ход пулевого канала, настолько в Первую мировую войну это являлось делом нелегким. Ранения осколками часто бывают множественными, и количество ран, например спереди, не соответствует числу их сзади. Между тем, для решения вопроса об эвакуации наличие слепых ранений имеет решающее значение.
2. При наличии гемоторакса надо сравнительно быстро решить, продолжается ли кровотечение, или оно уже остановилось, безразлично, вследствие ли компрессии или тромбам в пулевом канале. Это решает вопрос об эвакуации, способе ее и, следовательно, об отборе контингента тех раненых, которые должны, если есть возможность, переждать определенное время. Но, помимо этого, случаи с большим гемотораксом представляют исключительно тяжелую клиническую картину, когда притупление доходит до II ребра, когда имеются явления смещения с тяжелыми функциональными расстройствами.
Грегори и Рувилуа сделали очень интересное теоретическое и практическое наблюдение: кровь, излившаяся в плевру, по прошествии 5 часов не свертывается; в промежуток же до 5 часов она свертывается. Хирург, ставя диагноз, может решить, следует ли оставить такого раненого в абсолютном покое или удалить путем пункции от 200 до 300 см кубических крови и таким образом несколько облегчить тяжелое положение раненого. Едва ли в условиях ГПМ можно решиться на оперативное вмешательство при ранении крупных сосудов у корней легкого и в участках, лежащих между внутренними подмышечными линиями. Оперативное вмешательство будет малоуспешным, если на месте не будет мощной хирургической организации в виде группы усиления, снабженной автотранспортом, специальным инструментарием и, может быть, аппаратом для повышения давления.
Наконец, третья задача — борьба с открытым пневмотораксом. Насколько легко бороться с этим осложнением при легких и небольших ранах путем окклюзионных влажных или липкопластырных повязок, настолько трудно бороться с этой поистине катастрофой при значительных дефектах в стенке грудной клетки. При этом обязательно надо закрыть зияющую плевру путем наложения послойных швов на всю толщу трудной стенки и превратить таким образом открытый пневмоторакс в закрытый.
Такой же неотложной помощи требуют и вентильные пневмотораксы.
К чему сведется помощь на ГПМ? Редко — к возможности наложить швы на паренхиму легкого; иногда придется произнести тампонаду, стянув возможно плотнее рану над выходящими тампонами ввиду тяжелого шокового состояния раненого. Многие военно-полевые хирурги не рекомендуют оперировать в состоянии шока; рекомендуется только наложить хорошую окклюзионную повязку. Напомним, что после операции на легких транспорт допустим только через 10–14 дней. Иногда у врача нет уверенности в стабильности фронта, а транспорт при кровотечении опасен, и ему приходится рисковать, задерживая раненых на ГПМ до последней возможности.
Следующая большая группа — это раненые в череп, в головной мозг. Обычно в общих статистиках ранения головы составляют до 10–15 %, при более тщательном анализе повреждения головного мозга в собственном смысле составляют лишь 0,74 % всех ранений. Это и понятно, потому что раненые собственно в мозг остаются в громадном большинстве случаев на поле сражения.
На главных перевязочных пунктах погибает около 18,4 % (Гальперн) раненых в череп по отношению к общему числу умерших. Согласно нашей статистике, на 2000 смертей на главных перевязочных пунктах на череп приходилось 515 смертей, т. е. 26 %.
Процент мозговых ранений к ранениям других областей на главных перевязочных пунктах колеблется в зависимости от ровности или медленности эвакуации: при срочной эвакуации процент будет меньше, зато он поднимается на следующих этапах; при медленной эвакуации соотношение будет обратным.
По некоторым авторам, в первые 2–6 дней процент смертности в передовых лечебных учреждениях доходит до 68,49. Общий процент смертности для передовых лазаретов у разных авторов колеблется от 18,8 до 73 (Франция), в среднем получается 34,2.
Интересно привести наши личные наблюдения. Всего мной обследовано 1740 случаев в передовых отрядах, дивизионных лазаретах, лазаретах Красного Креста и в рижских госпиталях: 517 раненых умерли без оперативного вмешательства, т. е. 30 %; среди 1223 оперированных смертность составляла 42 %. Большинство раненых, доставляемых в передовые лечебные учреждения, находилось в тяжелом состоянии, а именно: с потерей сознания, с явлениями сотрясения мозга, шока, некоторые в состоянии возбуждения.
Врачу, сортирующему раненых на главном перевязочном пункте ГПМ, необходимо: 1) отделить умирающих; 2) выделить раненых с явным кровотечением и определить топографию источника кровотечения; 3) определить раненых с повышением внутричерепного давления, возможно, вследствие нарастающего внутричерепного кровотечения (решить вопрос о повышении внутричерепного давления в результате отека мозга на ГПМ представляется почти невозможным); 4) отобрать раненых с явлениями фокального раздражения; 5) осмотреть раненых с истечением мозгового вещества; 6) решить вопрос о раненых с явлениями сотрясения мозга, шока и находящихся в бессознательном состоянии; 7) поставить диагноз ранения только покровов без разрушения мозга.
Решение этих вопросов определяет деятельность хирургов как эвакуационную, так и оперативную.
Принципы, которыми руководствуется современная хирургия в отношении этого вида ранений, таковы.
1. Очень медленная реакция мозга на инфекцию заставила авторитетных нейрохирургов не видеть опасности и в более позднем оперативном вмешательстве при ранениях мозга.
2. Остро наступающие явления повышенного внутричерепного давления в первые сутки могут зависеть от внутреннего кровотечения, от острого отека мозга или от нарушения коммуникационных путей (острая гидроцефалия).
3. Явления сотрясения, бессознательное состояние вследствие травматического инсульта требуют, чтобы раненые были обязательно оставлены на месте.
4. Случаи касательных ранений, бороздчатых без непосредственного поражения мозговой субстанции, но с очаговыми явлениями, касательных с повреждением мозговой субстанции дают наиболее благоприятные результаты при оперативном вмешательстве.
