5. Сегментарные ранения с точки зрения объема повреждения делятся на два главных типа:
а) входное и выходное отверстия лежат сравнительно близко одно к другому, между ними имеются осколки костей, как при тангенциальном ранении;
б) входное и выходное отверстия лежат довольно далеко друг от друга, и кость между ними не раздроблена.
При первом типе ранений показано оперативное вмешательство с целью удаления осколков как из глубины раны (без глубоких зондирований), так и по проекции пулевого канала; при втором ограничиваются только туалетом входного и выходного отверстий.
6. Диаметральные ранения обычно являются безнадежными; только при битемпоральных ранениях следует сделать туалет входного и выходного отверстий.
7. При слепых ранениях производится только туалет раны.
8. Оперативное вмешательство производится при сглаживании шокового состояния.
9. Раненые после операции эвакуируются спустя 10–14 дней, причем считается, что раненые неоперированные легче переносят транспорт, чем оперированные.
При таком положении вещей хирургическое вмешательство на ГПМ ограничивается только случаями кровотечений и фокальных раздражений (постоянные фокальные эпилептические припадки), и лечебная деятельность сводится к уходу зa ранеными в бессознательном состоянии, с явлениями сотрясения и шока.
Наконец, при диагностической и терапевтической сортировке на ППМ и в ДГ должен решаться вопрос по отношению к самому большому контингенту раненых — с ранениями конечностей и легкими ранениями туловища, причем особенно трудна сортировка случаев огнестрельных переломов больших трубчатых костей.
Перелом диагносцируется легко; затем учитывается характер смещения, наличие инородных тел; далее, сопровождающие переломы повреждения сосудов или одновременные с переломом кости, или последующие — вследствие ранения осколками костей. Наряду с афоризмом «Первая перевязка решает судьбу раненого» нужно поставить и другой: «Первый диагноз не менее первой повязки важен для судьбы раненого». Нередко врачи забывали исследовать периферический пульс, и на следующих этапах или в поездах приходилось делать ампутацию.
Позволю себе привести случай из мирной гражданской практики. В одном большом фабричном центре в хорошо оборудованную и прекрасно работающую больницу был доставлен раненый с огнестрельным ранением обеих конечностей. На второй день на одной из ног начинается омертвёние. Мне пришлось консультировать этого больного. На вопрос еще до осмотра больного, есть ли на периферии пульс, — я получил ответ, что сняли рентгенограмму, и там имеется наличие газа, «а пульс мы не смотрели». Это — эпизод (и я согласен, что это эпизод), это — случайность, это — растерянность, но в то же время это и отсутствие методики исследования, отсутствие знания правил ориентировочной диагностики. Можно ли при таких хирургах рассчитывать на правильную сортировку? Нужно взять себе за правило: при мобилизации учитывать не единицу-врача, а врача-специалиста.
Три момента работы являются самыми важными.
1. Контроль иммобилизации. Если иммобилизация хороша, и есть указание только на дырчатый перелом с узким входным и выходным отверстиями без нарушения периферического кровообращения (что надо снова обязательно проконтролировать!!), контролируется наличие инфекции. Иммобилизирующую повязку, если она хороша, при загруженности работой можно оставить. Если есть время, надо наложить повязку для транзитной эвакуации с вытяжением, указав на ней дату перевязки и место перелома.
2. Смена повязки при промокании. Ее надо обязательно снять и исследовать кровообращение в периферической части конечности. Если рана зияет, но нет опасного кровотечения и угрожающей инфекции, то производится туалет раны и — при благоприятных условиях — окончатая повязка для транзитной эвакуации на ГОПЭП.
3. Обязательное тщательное обследование переломов со жгутом: остановка кровотечения, обработка раны, иммобилизация. Отправка в ближайшие тыловые учреждения со специальным отделением.
При переломах с кровотечением прежде всего необходимо остановить кровотечение. Обработка раны, иммобилизация, направление в ближайший тыл в специальное отделение.
Наконец, остается обширная группа раненых с ранениями мягких частей, кожных покровов, подкожной клетчатки, поверхностно расположенных слоев мышц. Сортировка таких раненых будет зависеть от организации помощи: при наличии особых лечебных учреждений для легко раненых они будут туда направляться; при благоприятных сроках раны должны быть первично обработаны по системе эксцизий и первичных шин, при поздних случаях обработка сведется к туалету.
Приходилось часто говорить о первичной обработке в широком и узком смысле этого слова. Нужно помнить все-таки одно: бывают настолько гладкие ружейные ранения, что нет нужды обрабатывать входное и выходное отверстия. Опытность хирурга решит этот вопрос в каждом конкретном случае, но даже и наиболее ярые приверженцы активной первичной обработки в таких случаях ограничивались только наложением повязки.
При описании различных контингентов ранений мы неоднократно упоминали о шоковом состоянии. Опыт первой империалистической войны и личные наблюдения указывают, во-первых, на значительное число таких осложнений, во-вторых, на трудность борьбы с ними. Шок в лечебных учреждениях войскового района наблюдался очень часто при травме органов или полостей, при значительных кровотечениях при осложненных переломах с значительными разрушениями мягких тканей. Эти больные требовали ухода, их нельзя было транспортировать, они не должны были подвергаться и операции, так как наркоз, добавочная операционная травма в большинстве случаев усугубляли их тяжелое состояние. В наших фронтовых лечебных учреждениях за время минувшей войны 1914–1918 гг. не велось специального инструктажа относительно этого осложнения, а равно не проявлялось и собственной инициативы как в изучении этого осложнения, так и в организации лечения.
Этому вопросу необходимо уделить особенное внимание, так как приходится считаться с возможностью значительного увеличения числа указанного осложнения. Кроме обычных этиологических моментов, вызывающих шоковое состояние — механическая травма, кровопотери, психогенные факторы, — мы должны ожидать большое число шоковых состояний при термических и химических ожогах и ожогах ОВ. Я укажу лишь на те моменты, при которых могут развиться шокоподобные состояния. Это, во-первых, болевые раздражения, во-вторых, интоксикации веществами распада поврежденных ожогами тканей, в-третьих, наступающая обычно очень рано инфекция. Каждый из названных моментов может дать тяжелые общие явления.
Таким образом, мы здесь будем иметь дело с рефлекторами и интоксикационными формами шока экзогенного и эндогенного происхождения. Здесь могут наблюдаться и формы шока психогенного характера. Шок при инфекции, антисептическая, интоксикационная форма его, развивается обычно позднее, не проявляясь в первые часы после ранения.
Изучение природы шокового состояния повело к созданию целого ряда теорий. Существенным моментом во всех теориях пишется попытка выяснить его патофизиологическую основу. Она слагается из двух моментов:
