Но наиболее интересен вопрос об обезболивании. Нас практически интересует, какой вид обезболивания придется применять у раненого, уже пораженного удушающими ОВ. Логически представляется естественным отказаться от всех видов ингаляционного наркоза; речь идет о местной анестезии авертине и о внутривенной анестезии эвипаном — препаратом, получившим в настоящее время широкое распространение
Полагая, что из всех перечисленных видов неингаляционной анестезии и общего обезболивания наиболее популярной является местная анестезия, техникой которой большинство наших хирургов владеет в совершенстве, я хотел бы здесь обратить внимание на необходимость пропаганды и популяризации видоизменения местной анестезии по методу инфильтрационной анестезии проф. Вишневского (Москва). Этот метод при газоотравлении может оказаться очень полезным в случае необходимости более или менее обширного вмешательства как на мягких тканях, так и при ранении полости живота.
Рекомендованный авертиновый ректальный наркоз дает не только надежную общую анестезию, но как будто положительно влияет и на течение отравления фосгеном. Не надеясь видеть в авертине лечебное средство, мы имеем в этом препарате анестезирующее средство, во всяком случае щадящее дыхательный аппарат. Его неудобство — продолжительность периода засыпания перед стадией полной анестезии. При массовом наплыве газоотравленных с этим нужно считаться.
Поднимался вопрос в литературе и об эвипане. Это очень удобный препарат, но он дает кратковременный наркоз, длительностью около 20 минут. В настоящее время вырабатывается у нас и за границей метод внутривенного наркоза слабым раствором эвипана, вводимым медленно, по каплям. При этом нужно указать, что еще нет данных о том, не вызывает ли эвипан сокращения мускулатуры бронхов. Кратковременный сон при введении концентрированных растворов эвипана дает длящееся иногда часами возбуждение; кроме того, методика внутривенного наркоза эвипаном не освоена широкими кругами врачей.
Таким образом, на сегодняшний день остается местная анестезия — регионарная и проводниковая. Спинномозговую анестезию нельзя рекомендовать, так как она сопровождается во многих случаях падением кровяного давления.
При неотложной лапаротомии можно думать об анестезии n. splanchnici.
Но как бы то ни было, мы должны, во-первых, ограничиваться у газоотравленных, в случае необходимости применения анестезии, вмешательствами только в самых неотложных случаях, и во-вторых, все вмешательства при этом должны сводиться лишь к самым необходимым манипуляциям как по времени, так и по объему.
Наконец, учитывая большую наклонность к свертыванию крови и к образованию тромбов, следует избегать наложения жгута. Во многих случаях вместо жгута лучше произвести предварительную временную перевязку сосуда in loco electione или в непосредственной близости от предполагаемой линии ампутации.
Некоторые авторы предлагают не особенно тщательно лигировать мелкие сосуды и, кроме того, чаще ампутировать, но надеясь на консервативную терапию.
Остается нерешенным вопрос о переливании крови, над чем нужно срочно и углубленно работать.
Изложенные выше замечания приводят к одному логическому выводу: необходимо серьезно взвесить перед операцией доводы в пользу как срочности вмешательства, так и выжидания до момента стихания острых явлений, т. е. выполнения его через 3–5 дней. При отравлении дифосгеном нужно помнить и учитывать коварство «фазы облегчения» и производить несложные оперативные вмешательства без ингаляционного наркоза. Независимо от того, будет ли произведена та или другая операция, или врач ограничится только туалетом раны и наложением соответствующей повязки, система терапевтических мероприятий должна планомерно проводиться токсикологами-терапевтами.
Интересно, как отражается на течении ран воздействие удушающих хлорсодержащих ОВ в отношении инфекции. На это имеется очень мало указаний. При двинской атаке у тех немногих раненых, которые подвергались отравлению, мы не наблюдали особых отклонений от обычного течения.
Вторая группа отравленных ОВ — отравленные ипритом и люизитом (типа везикантов). Это — вещества, легко растворимые в липоидах, медленно реагирующие. По внешнему виду вызываемых ими поражений им дано название «нарывных» ОВ. Эти вещества вызывают и местное поражение, и общие интоксикационные явления.
С хирургической точки зрения при поражении ипритом нас особенно интересует поражение кожных покровов. При действии только паров иприта это имеет место главным образом на местах незащищенных или плохо защищенных. Клинические явления наступают через 6–12 часов. При воздействии жидкого иприта симптомы появляются скорее и выступают резче — эритема, инфильтрация кожи, отек, затем, через день, — фликтены, пузыри различной величины (иногда пузырь покрывает всю спину) с прозрачным содержимым; в этом отличие иприта от люизита и вообще арсена. Иногда пузырь постепенно подсыхает, иногда образуется струп, а под ним торпидная язва. Здесь нельзя опустить описание изменений эритемы или, вернее говоря, эволюции ее клинической картины; эритема сначала ярко-красного цвета; начиная со второго дня, она темнеет и становится последовательно медно-красной, потом коричневой и, наконец, темно-бурой или черной. Эта темная окраска, то ровная, то в виде пятен, в некоторых случаях настолько интенсивна, что больные кажутся совсем почерневшими.
Иная картина разрушения будет наблюдаться в случаях соприкосновения с лишенными кожных покровов тканями, где имеются растворители иприта — жиры и липиды; там явлении некроза должны быть резко выраженными и глубокими.
С хирургической точки зрения, наряду с мероприятиями, касающимися общего состояния и поражений покровов, нужно учитывать прежде всего фактор времени, т. е. время, протекшее с момента воздействия ОВ до момента оказания хирургической помощи, будь то смена повязки, контроль иммобилизации, то или другое вмешательство.
Здесь некоторые авторы дают такую схему:
1) хирургическое неотложное вмешательство у ипритированного;
2) раненый подвергается поражению ипритом во время хирургического вмешательства;
3) воздействию иприта раненый подвергается после того или другого оперативного вмешательства.
Мы со своей стороны должны добавить следующее:
4) ранение причиняется ипритсодержащими осколками специальных снарядов;
5) одновременно имеет место воздействие и газообразного, и жидкого иприта.
Из всех перечисленных возможностей вторая, пожалуй, менее всего вероятна; во всяком случае, это будут редкие эпизоды.
При всех этих комбинациях раненый поступит: 1) в скрытом периоде заражения, 2) с местными явлениями со стороны дыхательных органов и покровов, 3) с явлениями развившегося общего отравления.
Практически, когда к хирургу поступает раненый после общей ипритизации, возникает важный вопрос: можно ли зараженную ипритом рану освободить от иприта, и в какие сроки?
Мы видели, что иприт принадлежит к ОВ, «действующим медленно». Однако лабораторные наблюдения говорят, что иприт in substantia может быть удален только в течение первых часов. Действуют ли специфически его дериваты — на это ясных указаний нет. А раз так, то нельзя ли по истечении предельных часов рассматривать раненого с отравлением как обычного раненого определенных сроков, и с точки зрения этих сроков и решать вопрос о способе обработки раны?
