Второй важный вопрос также общего характера — это дезинфекция пораженной эритемой кожи в том случае, если раненому предстоит оперативное вмешательство (возьмем такой благоприятный случай) в определенные для данной операции часы с целью первичной эксцизии.
Здесь необходимо поставить вопрос, была ли произведена профилактическая обработка. Если нет, то ее необходимо провести тем веществом, которое является и «нейтрализатором», и дезинфектором. Таким раствором может быть жидкость Дакена или хлорамины по способу Эдере. Здесь же нужно попутно поставить вопрос о применении дезинфицирующих средств в полости раны — вопрос, еще недостаточно разработанный и не решенный в отношении химических средств.
Третий вопрос общего порядка — о наркозе. Здесь нужно руководствоваться правилами, относящимися к респираторным ОВ. Кроме того, ввиду поражения паренхиматозных органов, не рекомендуется применять эвипан.
Четвертый вопрос — о разрезах кожи для первичной эксцизии ран и туалета, а также о глубоких разрезах или вскрытиях полостей. Рекомендуется избегать разрезов через пораженную кожу, для чего иногда приходится делать атипичные разрезы. Однако в определенных случаях приходится все-таки делать разрезы в области пораженных участков.
Пятый вопрос — о выполнении первичной эксцизии. Если эксцизия предпринимается для удаления иприта, то она должна быть произведена в больших размерах, чем обычно. И так как у хирурга никогда не может быть уверенности, что при эксцизии удалено все до «последней молекулы», то рану, как правило, рекомендуется оставлять открытой, не накладывая швов.
В отношении слепых ранений рекомендуется более сложное вмешательство. Вероятно, в запущенных по времени случаях придется как при ипритных апликациях, так и при обычной загрязненности ран пользоваться дакеновской жидкостью или хлорамином, а также перекисью водорода.
Операции, как эксцизионные, так и другие, производятся в резиновых перчатках, часто обмываемых противоипритными растворами (содовый раствор, хлорамин и др.). Инструменты держат до операции и во время операции в содовом растворе.
Шестой вопрос — о повязках на ипритированной коже и по соседству с ней. Рекомендуется делать обширные повязки, по возможности прикрепляя их на здоровых участках кожи мастизолом или клеолом. Для эритематозных участков (и только для них), если приходится на них накладывать повязку, рекомендуется пудра: тальк 400,0, углекислая известь, углекислая магнезия, окись цинка.
Едва ли придется решаться на разрезы через занятую фликтенами область и в том случае, если эритема, находившаяся около операционной раны, эволюционирует в фликтену. Тогда рекомендуется смазывать окружность раны перувианской мазью или пастой следующего состава: тальк, углекислая известь, известковая вода, 30 % глицерин, взятые в равных количествах.
Наконец, о воздействии иприта на раненых, уже оперированных. Это относится больше к эвакуации и выработке предупредительных мер, вроде применения исключительно металлических шин и шинных аппаратов е вытяжениями, которые можно было бы легко дезипритировать. Исключительные трудности могут возникнуть в том случае, если на находящийся в пути транспорт обрушатся ипритные снаряды, или если хирургическое лечебное учреждение, где лежат сотни раненых, будет обстреляно ипритными снарядами. В этих случаях нужно раздать противогазы — это можно сделать легко и скоро. Трудно осуществить дезипритацию кожи, постелей, белья, повязок и тампонов. Еще труднее все это сделать в пути. Не вытекает ли отсюда правило об ускоренной эвакуации?
Все сказанное по поводу иприта в значительной мере должно быть отнесено и к группе арсинов, в частности, к люизиту. Хирурга интересуют по отношению к этим поражениям, так же, как и при иприте:
1) общее состояние с точки зрения общих показаний для вынужденного хирургического вмешательства;
2) поражение дыхательных путей с точки зрения показаний и противопоказаний ингаляционного наркоза;
3) поражение кожи с точки зрения применения дезинфекции и производства разрезов.
Целый ряд общих и конкретных задач хирургического вмешательства при отравлении люизитом решить еще труднее, чем при ипритном отравлении.
Картина отравления ОВ изложена нами очень кратко. В данной работе мне хотелось дать только иллюстрацию к двум очередным задачам сегодняшнего дня:
1) необходимость устройства специального лечебного учреждения в войсковом районе для микстов;
2) необходимость срочного издания хотя бы краткого руководства по хирургии при поражениях ОВ.
Необходимость эта диктуется громадным числом поражений БОВ в последние годы Первой мировой войны (до 30 %), а также и громадным ростом химической промышленности во всех странах. В будущую войну мы должны будем ожидать чаше, чем в мировую войну, ранений артиллерийскими снарядами, содержащими ОВ. Из первой мировой войны известен случай, когда германцы посредством бризантных снарядов буквально залили г. Армантьер (7–8.IV.1918 г.), причем иприт тек по улицам города. При этом англичане потеряли 7000 человек.
V. Вопросы эвакуации
Выше мы привели характерные черты хирургической помощи в войсковом районе, может быть, недостаточно выявив ее перспективные размеры. Это отчасти было сделано и сознательно, чтобы не стать на почву предположений, которые могут значительно разойтись с будущей конкретной действительностью. Я, сколько мог, старался придерживаться фактов. Но то, что доносится с полей битв Абиссинии, Испании, Китая, заставляет серьезно задуматься над построением сети лечебных учреждений войскового района и над объемом и характером хирургической работы, а главным образом — над эвакуацией при современной технике боевых средств и моторизации всех частей армии. Дальнобойная артиллерия, авиация, моторизация больших войсковых соединений, значительное и разнообразное применение БОВ — все это может настолько изменить на некоторых участках фронта и в определенные периоды положение войскового района, что о привычной стабильности лечебных учреждений нельзя будет и думать.
Вопрос эвакуации зависит от директивных установок, дающихся командным составом. Военно-санитарная служба, готовясь к войне, должна заранее выработать определенные правила в этом отношении. Возможна следующая постановка:
1) максимальное лечение в лечебных учреждениях войскового района с возможно широким использованием мощных средств эвакуации;
2) максимальная эвакуация при минимальном лечении в лечебных учреждениях войскового района: раненые должны быстро доставляться в госпитали, чтобы их можно было оперировать в сроки, показанные биологическими законами, и выдерживать хотя бы минимальное время;
3) этапное лечение системой лечебных учреждений, где нет места «максимальности» ни первой, ни второй формулы.
В современных условиях не может быть оснований к тому, чтобы возвращаться к воспоминаниям о той катастрофе с сортировкой и эвакуацией, которая имела место в Первую мировую войну в русской армии. Виной этому, помимо общей непродуманной системы, был и характер войны, неблагоприятной для русской армии: вынужденные и очень частые отступления. Неуверенность на фронте не позволяла развернуть в нужном количестве лечебные учреждения, а отступления создавали условия, при которых невозможно было решаться из хирургическое вмешательство в тех случаях, которые требовали проведения послеоперационного периода в госпитальной обстановке. Ко всему этому присоединялось чрезвычайно медленное развертывание и свертывание ГПМ и ДГ. Если разобрать приведенные выше формулы по существу, то первое построение предполагает наличие таких условий, при которых лечебные учреждения войскового района типа ГПМ и ДГ получают возможность госпитализирования. Это может иметь место при позиционной войне, или при очень устойчивом положении на фронте с возможным продвижением вперед, или в том случае, если эти лечебные учреждения располагают транспортом такой мощности, что они смогут в течение нескольких часов произвести тотальную эвакуацию, свернуться и следовать за дивизией, совершающей передвижение по тактическим заданиям военного командования.
