Спустя неопределенное время, когда секреция раны значительно ослабла, и начинается высыхание грануляций и распад их, чего, собственно, не следует дожидаться, — переходят к лечению ран приемами, облегчающими выполнение раны. Это вторая стадия течения и лечения раны [Клапп (Klapp)]. Моментом, проводящим такую грань, является ослабление инфекции или самоочищение раны от бактерий.
Это чрезвычайно важный момент, который заставляет быть хирурга на страже. При затянувшемся открытом лечении наступает остановка заживления, которое слагается, собственно, из двух моментов: выполнения полости раны грануляциями и эпителизацией раневой площади. Эти-то два процесса и останавливаются. Раз это наступает, нужно перейти к окклюзионным перевязкам или к применению мазей. Но здесь возникает одно соображение: окклюзионную повязку по Биру мы можем применять только при неинфицированных ранах, равно и повязку с мазями при живой инфекции не всегда желательно применять. На этот случай адепты открытого метода лечения предлагают комбинированные способы лечения: рана обливается, орошается гипертоническим раствором соли, растворами перекиси водорода, раствором квасцов или выполняется перувианским бальзамом, парафином или, наконец, покрывается несколькими слоями марли, смоченными каким-либо из упомянутых растворов. В последнее время Вернер (Werner) марлевую палатку превратил в палатку из резиновой материи и создал таким образом собственно влажную камеру.
Перечисленные здесь коррективы нужно было неизбежно ввести в метод открытого лечения ран, ибо не только происходит замедление заживления, но создается и прямая опасность для ухудшения течения ран. Если высыханию подвергаются подлежащие кости, сухожилия, сосуды и нервы на сколько-нибудь длительное время, то наступает некроз их, то есть создаются условия, углубляющие процесс.
Раз будет достигнуто очищение раны от патогенных бактерий, то от открытого лечения должно перейти к закрытому, как уже сказано. Какой это срок по времени? Ответить на этот вопрос не всегда возможно — бактериологическое наблюдение дает сроки от 2 до 3–3,5 недель.
Таким образом, при всей своей, казалось бы, технической простоте, этот способ требует, в сущности, много забот и больничной обстановки. Легко себе представить, как тщательно надо будет уложить конечность, если по этому способу будет производиться лечение при осложненном переломе. Брауном (Braun) была предложена довольно удобная шина, употребляемая при переломах голени, независимо от него была сделана почти такая же шина доктором Семеновским (ст. врач Рязанского госпиталя) для голени и для бедра. На этих шинах конечность покоится, отчасти фиксированная бинтами или мастизол-клеаловыми полосами или липким пластырем.
Ограничение по времени применения этого метода ставит неизбежно вопрос о подготовке раны после повреждения. Гаррэ (Garre) высказал афоризм: при машинных повреждениях, resp. при размозженных огнестрельных ранениях (ранения артиллерийские), лучшим дезинфицирующим средством является нож и ножницы. Затем, при подходящих условиях, рана лечится открытым способом. Применение этого способа является желательным в мирное время при повреждениях, происшедших в условиях сильно загрязненной обстановки, или где происходит размозжение тканей при раздавливающей травме — железнодорожные повреждения, при переезде колесом тяжелой телеги, экипажа или машинное повреждение, но главным образом этот метод является показанным в случаях влажной гангрены, когда нам желательно ее превратить в сухую.
Нам лично пришлось за время работы на фронте и в тыловых военных учреждениях не один десяток больных проводить по указанному методу. Самым трудным было определить момент прекращения такого способа пользования. Не находя нигде ответа и строго объективных указаний, мы применяли способ пиокультур согласно указаниям ряда хирургов [Дельбэ (Delbet)]. Пользуясь способом пиокультур, мы лишь только получили самостерилизацию гноя в термостате, быстро переходили к лечению повязками по большей части с мазями или перувианским бальзамом, а в последнее время к окклюзионным перевязкам, которые обеспечивают рост грануляциям и эпителию благодаря температуре и влажности. Не входя пока в точное описание этого метода, я в целях исторической правды должен сказать, что метод окклюзионной повязки в 1912–1913 году был предложен проф. Юрьевского университета В. П. Курчинским в одном из заседаний Пироговского общества.
О первичном шве и первичной обработке ран
Письмо первое
Для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть нисколько забытых страниц истории медицины, а может быть, и не столько забытых, сколько для многих и неизвестных. Жаль, что у нас история медицины не входит в план преподавания на каком-либо этапе его в том или другом объеме, а ведь это, по существу, очень важно. Возьмем примеры из области хирургии: сколько было предложено операций, которые часто получали своеобразное название «операции выбора». Нельзя без замечания оставить этот неудачный термин, представляющий плохой перевод немецкого термина die Operation der Wahl. Правильнее всего было бы перевести это немецкое выражение так: «избранная операция». При таком переводе признается за данной операцией ее совершенство. В термин же «операция выбора» привходит элемент незаконченного процесса признания ценности данной операции. Но, может быть, определенная, признанная условность делает адекватной неправильную и нерусскую конструкцию с правильной, точной русской конструкцией.
По поводу ретроспективного обзора значения некоторых хирургических операций я хочу вспомнить поразительные по содержанию и значению циклы лекций Ивана Петровича Павлова о методах физиологических экспериментов, выводы из них и последующие изменения и поправки. Замечательны были и выводы Ивана Петровича: «Не могут быть оставлены без проверки и так называемые установившиеся и общепринятые мнения и положения».
Я имел счастье быть на двух лекциях, посвященных экспериментам на блуждающем нерве. Все опыты были проанализированы, и указаны извилистые пути к современному представлению.
С этой точки зрения изучение ошибок и несовершенства методики и, самое главное, методологии, часто не возвышающейся над эмпиризмом, являлось ценным педагогическим приемом формирования мысли и направленности внимания лиц, желающих заняться исследовательской работой. Это устанавливало совершенно определенное отношение к тем историческим обзорам, которые занимали от четверти до трети прошлых диссертаций. Обзоры эти из-под пера авторов диссертаций часто представляли хронологический перечень без учета конкретной обстановки, соответствующей тому отрезку времени, когда производилось то или другое исследование. Поэтому часто ни у автора самого, ни у читателя не получалось представления, как и почему автор диссертации оказался в состоянии говорить новые слова, разъяснять неясное, если, конечно, он не являлся рабским копировщиком. Интересно, что в Академии художеств копиистам вообще не дают звания дипломированного художника. В практике медицинских факультетов в этом отношении раздача академических высоких званий всегда и до последнего времени была более щедрой.
Эти соображения приходят невольно, когда задумываешься над такими хирургическими мероприятиями, которые должны будут применяться в массовом масштабе, т. е. на большом числе пострадавших и большим числом врачей. Эта категория вопросов и хирургических предложений иная, чем, например, вопрос об операции, предлагаемой и пока производимой без подкупающей убедительности, по поводу ракового поражения пищевода — в смысле удаления пищевода in toto. Операция эта заслуживает исключительного внимания по различным основаниям, и изучение ее нельзя снимать как с теоретической, так и с практической точки зрения. Не о таких операциях разумелось, когда поднималась речь о массовости; нам хочется затронуть здесь вопрос о первичной обработке и первичном шве, который в настоящее время приобретает исключительное значение, ибо ему предстоит сыграть решающую роль, которую мы недооцениваем. Я беру на себя смелость утверждать, что анатоксины, первичная обработка ран и первичный шов на основе применения анатоксинов, подкрепленных дополнительными дозами вакцин и сывороток, могут совершенно перевернуть вопросы санитарной и военно-полевой статики и динамики. При решении этих вопросов изменятся вопросы эвакуации, вопросы о сроках первичной обработки ран. В настоящее же время, когда вопросы об анатоксинах только еще ставятся и внедряются в жизнь, конкретные задачи первичной обработки и первичного шва требуют исключительного внимания. Вопрос этот не нов, и без боязни обвинения в трюизме я должен сказать, что этот вопрос был поднят Гиппократом и по-своему решен. В средние века вопрос о первичной обработке и первичном шве принимает характер дискуссионный. В 1820 г. вводятся Бруно и Лангобургом (Bruno a. Langoburg) термины prima et secunda intentio, и поднимается вопрос о первичной обработке заживления посредством первичного шва или нагноения.
