Термины переходят в века, являясь свидетелями остроты и точности наблюдения и систематического клинического мышления. Раскрытие этого положения и представляет собой вся история учения о первичной обработке и первичном шве травматических повреждений от средних веков до лабораторных исследований Фишера, когда была под них подведена теоретическая база. В этой истории раскрывается значение клинического мышления и практики как предшественниц теории и ее фундамента с ясными контурами будущего здания, если под первым разуметь собрание точных наблюдений и правильной их систематизации. Боргоньони (Borgognoni) в XII веке в Италии и Мондевилль (Mondeville) в XIV веке были убежденными защитниками первичного шва, базируясь только на клинических наблюдениях.
Как глубоко этот чисто практический метод мышления владел умами медиков, можно видеть на истории развития мыслей Пирогова, и нужно удивляться, как этот метод, правильно проведенный, приближал мыслителей к объективной истине, впоследствии получившей освещение в лабораторных исследованиях.
В настоящее время современная медицина оказалась счастливой наследницей и владетельницей синтеза теории и практики, как будет видно из дальнейших строк.
Мондевилль — военно-полевой хирург, в своем руководстве хирургии отвергает зондирование ран и утверждает, что раны могут и должны заживать без нагноения, раны промываются теплым вином с целью механического удаления попавших туда посторонних тел, края раны соединяются для защиты лежащих глубже тканей от раздражающего и вызывающего нагноение действия воздуха, причем он высказывается против грубого растяжения краев раны и насильственного удаления не отделившихся от подлежащей ткани осколков костей. В частности, в отношении ран черепа он учил: при открытых ранах черепа раны следует зашивать с соблюдением определенных сроков в зависимости от окружающей среды: при теплой погоде шов дозволителен в первые 24 часа, при холодной — в течение 48 часов.
В XV веке Аргиллата (Petro Argillata), проф. Болонского университета, вырабатывает совершенно определенные показания и противопоказания, возвышаясь почти до идеи первичной эксцизии. Они сводятся в следующую схему.
Первичный шов не может применяться в следующих случаях:
1. Если рана глубока, и в случае образования нагноения в глубине гною будет трудно найти выход.
2. Если изъян вещества настолько велик, что трудно соединить края, чтобы можно было надеяться на prima intention.
3. Если рана сильно изменена вследствие «влияния воздуха» (но, впрочем, при слабом повреждении краев раны, в особенности если она не глубока, — шов может быть наложен).
4. Если рана очень сильно размозжена.
5. Если в ране развилась «apostema» (воспаление, отек??).
6. Если область ранения очень болезненна.
7. Если травмированные участки омертвели.
8. Если в рану предлежат концы переломанных костей.
9. Если рана носит язвенный характер (ulceratio — трофическая язва).
Если дать себе труд модифицировать это учение и отрешиться от разрыва времени, то нельзя не поместить ряд этих соображений на страницы современного учебника. В самом деле, здесь налицо понятие о запоздалом шве, понятие о малой и большой зонах повреждения, понятие о допустимости позднего шва при малых зонах повреждения. Намечены понятия о воспалении в ране: боль, отек, гной, омертвение. Его преемники по идее — итальянец Цезарь Магати (Maggatis, 1579) и французский хирург Беллост (Belioste, 1700) — развивают учение о значении первичного шва с биологической точки зрения, именно с точки зрения профилактики как первичного, так и вторичного нагноения, может быть, «стихийно» допуская мысль о том, что определенное количество вируса может быть преодолено живыми тканями. Именно Магати утверждал, что первичным швом можно предупредить процессы разложения в ране, а Беллост сравнивал процессы заживления раны под защитой первичного шва с заживлением костей при закрытых переломах. «Поведение природы при заживлении перелома костей должно для нас служить примером для излечения ран».
Для своего времени — мысль блестящая; в особенности, если сюда добавить требование хирургов тех веков об общем усиленном питании, о бережном отношении к травмированным тканям, о запрещении зондирования и вдавливания, воздержании от частых смен повязок, то мы получим в этих правилах живой укор современникам прошлой войны, когда понадобились приказы, запрещающие зондирование, приказы в отношении частоты перевязок и полипрагмазии — в отношении лечения ран.
Если названными хирургами не было высказано требование о первичной эксцизии, то об этом говорил и это производил Амбруаз Парэ. Это мероприятие прошло через века и для нашего времени остается доминирующим законом лечения военных ран.
Соединение первичной эксцизии с первичным швом в истории военно-полевой хирургии было осуществлено Дезо и Перси, французскими хирургами, во время боя при Невбурге (1783). Если ампутации раздробленной и омертвевшей конечности дозволительно принципиально причислить к эксцизии как родовому понятию, то в 92 случаях ампутаций бедра был применен первичный шов, и в 86 случаях было получено первичное натяжение. Для 1783 г. это историческое событие, но оно может вызвать удивление и в наши дни. Повод к такому поведению названных хирургов дала работа англичанина Элэнсона (Alanson), появившаяся в 1779 г.: Practical observations upon amputation and the after treatment London.
В чем здесь дело? Большинство современных хирургов не склонно к таким приемам, не надеясь даже при нашем антисептическом и асептическом вооружении получить такие блестящие результаты. Может быть, следует и, может быть, окажется возможным с большей или меньшей вероятностью объяснить эти результаты, полученные и доантисептическое и асептическое время так. Здесь возможны следующие предположения: во-первых, операции производились на поле сражения и иногда буквально под огнем, а следовательно, время с момента ранения до операции измерялось 1–2, 3–4 часами, во-вторых, операции делались, по-видимому, при расширенных показаниях, а следовательно, можно думать, что участки на месте ампутаций были имбибированы кровью и травматизированы. Далее нужно предполагать, что операции производились в «избранных местах» — in loco electiono. Избранием места операции руководила легкая доступность в здоровых тканях к сосудам, что обеспечивало быстроту обработки культи. Не позволяя себе настаивать на конкретной ценности высказанных предположений, я приведу все-таки один факт в пользу своих соображений: в день Бородинского сражения Ларрей самолично произвел 200 ампутаций бедра; считая по 5 минут на операцию, это составит 14 рабочих часов. Если же считать по 7 минут, то это составило бы 23 часа. Ясное дело, что в 5 минут операцию ампутации бедра с перевязкой 5–6 сосудов и перепиливанием кости и швом, если он применялся в некоторых случаях, можно производить только в области здоровых тканей, где вся анатомическая картина ясна. Хирурги знают, что иногда бывает не так легко найти сосуд, и даже крупный, в резко измененных тканях с явлениями дислокации в силу гематом.
В эти же годы Гунтером (Hunter) поднимается вопрос о первичном шве при ранениях черепа, а во время войн Наполеона Ларрей во время похода в Египет и Сирию применял первичное закрытие ран груди. В начале того же XIX столетия Монье предлагает после трепанации зашивать наглухо кожные покровы черепа. В 40-х годах Вальтеру удалось получить вживление кусков кости черепа, освобожденных при трепанации, а в середине XIX столетия Диффенбах издает оперативную хирургию, в которой имеются главы, где излагается учение о первичном закрытии ран грудин черепа без достаточно яркого описания вопроса о первичной предварительной эксцизии. Ей уделялось зато много внимания в 60-х годах прошлого столетия германскими хирургами Барделебеном и Симоном (S. Simon), которые определенно требуют иссечения краев раны. В частности, Симон предлагал сделать циркумцизию входного и выходного пулевых отверстий, а пулевой канал, особенно при его поверхностном расположении, сдавить так, чтобы стенки его пришли в соприкосновение. При ранах без пулевого канала дело ограничивалось эксцизией краев.
