Материал этого доклада заставляет задуматься и невольно переносит мысль к значению нервной системы в иммунобиологическом состоянии организма.
3. Упоминание о степени и роде повреждения прилежащих тканей нужно усилить. Дело в том, что разящий снаряд, кроме, того, что он причиняет изъян вещества у места своего прохождения, производит вследствие большой живой силы повреждение тканей не только в ближайшем соседстве, но и в расположенных довольно отдаленно.
В этом отношении особенно поучительны данные гистологических исследований при отвесных пулевых ранениях черепа и тех случаев закрытых травм мозга, когда наблюдаются явления противоудара. При тщательном гистологическом исследовании по ходу мысленно продолженной линии полета пули, resp. снаряда наблюдается линейное расположение точечных кровоизлияний, проходящих через весь мозг диаметрально. Это дало повод поставить в литературе вопрос об уточнении термина «противоудар» и «продолженное — отдаленное — действие».
Такие же очень распространенные точечные кровоизлияния наблюдаются и при касательных ранениях как в мозгу, так и на периферических нервах при ранениях соседних с нервом территорий.
Приведем более грубые примеры. Борст (Borst) описал случаи своеобразных изменений почек при выстрелах в поясницу. При гладких пулевых ранениях через поясничную мускулатуру неоднократно наблюдались своеобразные изменения почек, которые выражались, если случаи не заканчивались смертельно, гематуриями. В случаях же секции Борст находил, что при этом в почке иногда наблюдаются трещины почти линеарного направления, идущие через орган с передней на заднюю поверхность. Эти случаи, по мнению Борста и Геневейна (Genewein), являются демонстрацией отдаленного действия пули, обладавшей большой живой силой в момент ранения и развивавшей при этом боковое действие значительной интенсивности.
Но возвратимся к пулевому каналу и прилежащим непосредственно к нему соседним участкам тканей и органов. Наиболее точное описание дал Геневейн в отношении пулевых каналов в мозгу: он дает измерения диаметра пулевого канала, достигающего от 1,8 до 2,5 сантиметров при 8-миллиметровом диаметре пули, при шрапнельных пулях ширина пулевого канала относительно уже: при диаметре в 1,3 см канал имеет диаметр 1,8 см.
Каналы окружены прилежащей разрушенной мозговой тканью, отделившейся от здоровой мозговой ткани. Этот участок ткани пропитан кровью, здесь же находятся инородные включения — волосы, осколки костей, частицы земли, частицы одежды, частицы снаряда. Эту зону он называет вторичным каналом.
Прилежащие к вторичному каналу участки, хотя макроскопически и являются неизмененными, однако при микроскопическом исследовании дают картину резко выраженного некроза. Это — зона молекулярных сотрясений. Почти так же, с некоторыми изменениями, описывает и Борст пулевые каналы не только в мозговой ткани, но и вообще в других тканях. Именно он различает три зоны: 1-я зона — пулевой канал с отделившимися участками тканей и с инородными включениями, 2-я зона — травматического невроза участков ткани, но еще не отделившихся от оставшейся микроскопически неповрежденной ткани и, наконец, 3-я зона — молекулярных сотрясений. Эта зона еще не совсем мертва, но ее жизнеспособность значительно ослаблена. Здесь наблюдаются изменения протоплазмы и ядер клеток, пикноз, жировое перерождение. При этом часты разрывы мелких и мельчайших сосудов с кровоизлияниями, придающими пятнистый рисунок тканям (Борст). В наружных отделах этой зоны имеются участки тканей, способных ожить, но во всяком случае эта поврежденная зона мало устойчива в отношении инфекции, и чем она шире, тем большая создается опасность для проникновения инфекции к здоровым тканям. Протяжение этой зоны, по Геневейну, очень значительное: оно достигает 37 см. Правда, это в отношении мозговых ранений, где особенным образом влияют силы гидродинамического порядка. Борст при этом пишет: «Эти зоны имеют решающее значение как для течения инфекции, так и для процесса заживления».
Вся эта картина относится к сквозным пулевым ранениям. Гораздо сложнее отношения при ранениях осколками, о чем было уже сказано выше, а особенно при оскольчатых больших, и еще вдобавок могущих причинить и химическое воздействие на ткани.
Конечно, все это еще может отягощаться ранением лежащего по пути более или менее значительного сосуда, которое может дать кровотечение, вызвать сдавлением окружающей ткани еще большее нарушение питания находящихся в состоянии почти некробиоза тканей и исключить возможность восстановления их жизнедеятельности.
Так в общих чертах сложились данные по поставленным трем первым вопросам.
4. Какие же из этого нужно сделать выводы: следовать ли данным Фридриха о вырезывании поврежденных тканей на 1–2 мм или делать эксцизию так, как это делается при удалении злокачественных опухолей, т. е. возможно дальше и глубже (Альбрехт, Вена)? Вот здесь и возникает ряд трудных положений, от которых не может так легко отойти хирургическая техника. Ведь мы живем уже не в ту эпоху, когда говорилось: режь — где мягко, перевязывай — где кровоточит, и пили — где твердо. Это время «хирургической джигитовки» кануло в Лету забвения.
Из всех этих положений варварского периода хирургии — да позволено мне будет так выразиться — ни одного не осталось: резать нужно с учетом важности анатомических образований, пилить по Цур-Верту (Zur Werth) тоже нужно с оглядкой для будущего протезирования; в костях черепа не нужно прокладывать режущими кость инструментами борозду от одного уха до другого через темя; при кровотечении не всегда нужно перевязывать, а по возможности, где позволяет калибр сосуда, зашить его, а иногда и перевязать совсем неповрежденный сосуд, как это рекомендуется делать при вынужденной перевязке, например, art. poplitea, перевязывать неповрежденную v. poplitea или v. jugularis communis при перевязке art. carotis.
Ответим на ряд конкретных вопросов, относящихся к этому параграфу: как глубоко нужно эксцизировать. На основании бактериологических данных и на основании опыта рекомендовалось вырезывать на глубину от 0,8 до 1 см в надежде, что на такой глубине уже будут встречаться здоровые, хорошо кровоточащие ткани. Если же таковых нет, то, смотря по предлежащей ткани, можно идти и глубже, но до известного предела, который нужно предоставить благоразумию, такту и чувству меры хирурга. Не знаю точно, но отчетливо помню, как один из авторов говорил, что у Бергмана было «чувство раны» — Gefiihl der Wunde. Я думаю, что это адекватно приведенным только что мною словам.
Далее, при предлежании сосудисто-нервного пучка на большом пространстве необходимо поставить вопрос о дозволенности подобного обнажения его-на большом протяжении — рекомендуется бережное отношение к нему, и дается совет после эксцизии прикрыть его освеженными тканями.
Далее, при канале большой длины, идущем на протяжении 15–20, 30–40 см, как поступать? Нанесенная операционная рана на таком протяжении не будет ли слишком тяжелым вмешательством? Я недавно имел случай именно такого ранения: входное отверстие было над правым плечом в области m. romboideus, а выходное — у нижнего угла лопатки слева. Хирург сделал, по моему мнению, очень разумно, раскрыв входное отверстие на 6–8 см и выходное — на 5–6 см; через 2–3 месяца мне пришлось скрыть два гнойных скопления посередине пулевого канала справа и слева от позвоночника. Дальше, не в каждом органе возможен такой широкий размах, как это предлагают некоторые авторы, например, Альбрехт (Вена); он пишет, что при сегментальных черепно-мозговых ранениях следует пулевой канал в мягких частях экстирпировать, как опухоль, и добавляет при этом: «Без соприкосновения с раной».
