Но где выход из таких коллизионных положений? Выхода два: один заключается в отказе от эксцизии, и только в расщеплении канала и дренаже; другой — открыть канал у входного и выходного отверстия на несколько сантиметров, середину не трогать на основании описанных выше бактериологических данных, а на месте обозначившихся скоплений a priori делать небольшие инцизии.
Гораздо труднее положение при артиллерийских огнестрельных каналах вследствие их извилистости. Не менее сложна задача при слепых ранениях: здесь два достоверных гнезда инфекции: у входа и у инородного тела, и одно — вероятное — по ходу канала. Эксцизия делается по ходу канала и идет до инородного тела, если оно достижимо: если же недостижимо, то эксцизия приближается к месту его нахождения и подводится тампон; некоторые авторы советуют при очень удаленном расположении инородного тела от входного отверстия и при более или менее удобном его положении по отношению к поверхности сделать инцизию и по возможности приблизиться к нему, оставив инцизионную рану открытой: об этом говорят авторы в случае слепого ранения осколками гранат. Полезна ли частичная эксцизия так, как она здесь описана? Опыт показал, что она имеет свой смысл и дает более или менее удовлетворительные результаты. В отношении пуль такие манипуляции могут быть и не нужны. Мы знаем случаи вживления пуль в различные органы без нагноения или инкапсуляцию их в изолированном гнойнике; у меня лично были наблюдения над пулей в сердечной мышце, пять случаев в мозгу, три случая в легком и семь случаев в позвоночнике.
Нельзя здесь не упомянуть об отношении авторов к слепым и сквозным ранениям легких. До последнего времени об эксцизии пулевых ходов в легких не говорилось; напротив, давалось правило как при сквозных, так и при слепых ранениях легких делать эксцизию входного и выходного отверстий и предлагалось накладывать глухой шов. В первую империалистическую войну вопрос несколько изменился в смысле более активной терапии. Вопрос об эксцизии огнестрельных каналов в легких очень активировался во вторую половину войны, причем возникла оживленная дискуссия о необходимости и пользе аппарата для повышенного давления при обработке легочных ран. Германские авторы считают его необходимым; наоборот, английские и французские с успехом обходились без него. И удивительно, что только в 1 % случаев ранений были осложнения в виде абсцесса легкого, — быть может, это зависит от того, что в легочной ткани по роду ее строения нет благоприятных условий для развития отдаленного действия, как это имеет место в других тканях, где может развиваться гидродинамическое действие, как думает, например, в отношении мышц Геневейн.
Таким образом, мы видим, что учение об эксцизиях, несмотря на теоретическое обоснование его, столкнулось с целым рядом технических затруднений, и из этой коллизии пришлось выйти с компромиссным решением.
Не говоря уже о неполной эксцизии, можно ли быть уверенным, что с эксцизией при удачном ее выполнении действительно удается совершенно освободить ткани от бактерий? Это по существу и не ставилось никогда целью эксцизии, ведь конечной целью эксцизии является превентивная борьба с осложнением ран, что достигается «снятием» благоприятных моментов для развития бактерий — это удаление субстрата в виде размозженных тканей и кровяных скоплений и частичное удаление попавших в рану бактерий. Но все это должно быть сделано в свое время и в определенные сроки, пока бактерия, развиваясь на мертвой ткани, не инфицировала и здоровые участки. Вот в этом направлении и раздавались предупреждающие голоса. Первичную эксцизию следует производить возможно раньше — она является противопоказанной в опоздавших случаях. Клинически установленные благоприятные сроки — 8–12–14 часов, последними сроками большинство считает 20–24 часа, хотя были голоса и за 36 часов. После этих часов обработка раны в виде эксцизии считается вмешательством рискованным; такое манипулирование может повести к генерализации инфекционного процесса. Но остаются или нет в том или другом уменьшенном или прямо минимальном количестве в ране бактерии? Во всяком случае, клиническое наблюдение над эксцизиями констатировало положительные результаты: после эксцизии в ближайшие дни рана покрывается радующими своей свежестью грануляциями. При производстве эксцизии считалось правилом производить последующую обработку ран дезинфицирующими средствами, — это одно уже исключает мысль о том, что на эксцизию смотрели как на прием, нацело освобождающий рану от бактерий, и затем большинство авторов после эксцизии дренировало рану, пользуясь дренажными трубками, иногда для перманентного или периодического омовения ран дезинфицирующими средствами.
5. Дезинфицирующие средства применялись различные. Из них наиболее популярной была жидкость Дакена, применявшаяся Каррелем для дезинфекции ран по выработанному им методу. Состав и методы достаточно ясно и многократно описывались в учебниках и руководствах. Французские авторы охотно применяли перувианский бальзам (Годье и Амин). В английской армии воскресил старое листеровское средство — растворы карболовой кислоты — ученик Листера Вастон-Чейн (Waston Cheyne). Он употреблял 5 % карболовую кислоту в смеси с 2 % сулемой.
Смит (Smith) употреблял только растворы карболовой кислоты. Торнтон (Thornton) усердно и до, и после операции применял обработку ран флавином и бриллиантовой зеленью. В большом ходу был гипертонический раствор поваренной соли (Райт). Германские авторы, согласно предложению Клаппа, широко пользовались вуцином и обычными дезинфекционными растворами, горячо рекомендуя растворы перекиси водорода, фенол, камфору, йодную настойку, раствор 3 % карболовой кислоты, лионтавин (метилвиолет).
Из всех предложенных средств здесь следует остановиться на вуцине, который, правда, появился на сцене только в 1918 г. Но важны принципиальные установки в отношении этого средства: вначале он предлагался Клаппом в разведении 1:10 000, причем его действие было не столько бактерицидно, сколько раздражающе — он усиливал экссудацию и лейкоцитарную инфильтрацию. Далее Клапп предлагал его в целях профилактики после инцизии вводить шприцем в глубину подлежащих тканей. Этот метод получил название глубокой антисептики, и прием был возведен в ранг открытия принципиального значения. Однако оказалось, что бактерицидность вуцина в предложенном растворе ничтожна. Тогда автор предложил более высокие концентрации: 1:1000, 1:500, 1: 100. Но эти растворы вели к некрозу ткани. Что же касается бактерицидного действия, то оно установлено было положительно в отношении стафило- и стрептококка и сомнительно в отношении анаэробных бактерий. В результате дискуссий Миллером было высказано такое положение: демонстрация результатов не подлежит сомнению, но эти результаты получены не благодаря вуцину, а обязаны прекрасной технике общехирургического лечения ран. Тем не менее, предложение Клаппа нашло широкое применение.
Таким образом, можно сказать, что на военных фронтах, помимо известных антисептических, первое место в антисептических методах лечения занимали метод Карреля-Дакена, лечение растворами карболовой кислоты и глубокая антисептика вуцином.
Что же касается очистки ран перед операцией эксцизии, то здесь рекомендовалось некоторыми авторами не брить, почти всеми авторами не обмывать, а, механически очистив от приставших инородных частей, смазать края и доступные участки раны йодной настойкой. Другие положения сводились к имбибиции (sic!) чистой карболовой кислотой [Кохер, Заттлер (Koeher, Sattler)] и затем к эксцизии.
