Наконец, прогрессирующая мотомеханизация армии позволяет перекидывать сотни тысяч бойцов на большие расстояния в течение нескольких часов.
Все это ставит вопрос о том, будет ли война носить характер позиционный, маневренный или групповой, как теперь это имеет место в Испании и Китае. Все это неминуемо предопределяет характер и объем военно-полевой хирургии в войсковом районе и, в частности, предопределяет и решение интересующего нас вопроса о первичной эксцизии и первичном шве. Таким образом, ставится по существу, большой вопрос: восходит ли содержание военно-полевой хирургии до качества вопросов стратегического значения? Может быть, вернее было бы сказать: содержание не только военно-полевой хирургии, но вообще военно-санитарной службы. Конечно, вырывать часть и ставить эту часть в центр — неправильно, но все-таки это будет дозволительно, поскольку военно-полевая хирургия наравне с другими военно-санитарными учреждениями решает очень важный вопрос о возврате на фронт раненых, и в этом отношении ее роль — исключительно важная и ответственная. Роль эта в настоящее время выступает еще и потому, что вопрос об эпидемиях в значительной мере разрешен: как ни плоха была военно-санитарная организация русской царской армии, и как ни высоки абсолютные цифры эпидемических заболеваний, — они относительно низки сравнительно с прежними войнами и не так потрясающе отличаются от цифр других армий.
Цифры эпидемических заболеваний
Об этом приходится говорить при обсуждении вопросов военно-полевой хирургии по следующим соображениям: но первых, среди этих больных бывают раненые, во-вторых, раненые поступают в инкубационном периоде и заставляют свертывать хирургический госпиталь; в-третьих, о радикальных обработках всех таких раненых вследствие их общего состояния не может быть и речи; в-четвертых, сведение до минимальных размеров эпидемических вспышек в рядах армии возлагает тем большую ответственность за возврат раненых на фронт. Мы не можем допустить того позорного минимального возврата, который имел место в Первую мировую войну. Это еще раз нас приводит к постановке вопроса о стратегии военно-полевой хирургии.
Если до войны была, как мы видели, господствующей доктрина Бергмана, то в настоящее время мы должны в основу ее положить концепцию, выработанную к концу Первой мировой войны, — активную обработку ран — и в этом процессе центр тяжести перенести на превентивную обработку, т. е. на обезвреживание попавшей при ранении инфекции.
Если бы все раны были стерильными, то хирургия приняла бы на себя роль только хирургии восстановительной. Добиться этого полностью нельзя, но приблизиться к этому можно тремя путями: 1) биологическим, 2) химическим, 3) физическим не только в смысле воздействия физиотерапевтическими методами, но и механическими. Некоторые авторы, как Кютнер, метод первичной эксцизии называли физической дезинфекцией.
Биологический метод — это сыворотки, вакцины, анатоксины. При определенных видах инфекций благодаря этим методам патогенные специфические возбудители заболевания не развиваются, и в силу этого организм находится в таком состоянии, как если бы он получил парентеральную дозу белковых веществ в корпускулярной форме. Здесь могут быть местные в смысле очаговых и общие реакции, но это не будет выражением септического и интоксикационного процесса.
Химические бактерицидные средства, поверхностные и глубокие, способны уничтожить инфекцию быстро или медленно или ее ослабить и, следовательно, сыграть определенную предупредительную роль, но эффективность их не всегда надежна. Уже давно ставился вопрос о значении сочетания бактерицидности, бактериотропности и цитофилаксии. При таком сочетании мы снова приблизимся к положению с парэн теральным введением белка.
Наконец, «физическая антисептика», — термин, предложенный, как было указано, Кютнером. Для нас этот термин звучит несколько чуждо. В этот термин мы вкладывали содержание работ Преображенского и Финка (Харьков); последний свою работу о клеоле так и озаглавил. К этому разделу относится и первичная эксцизия, и первичный шов. Первая получила всеобщее признание на всех фронтах, а в сочетании с последующим процессом дезинфекции повела к вторичному шву (Каррель-Дакен).
Мы не будем здесь касаться таких агентов по очистке ран как аэрация (открытое ведение ран) и светолечение (естественное и искусственное освещение) ввиду незначительности их применения в войсковом районе.
Биологические методы применяются или в виде превентивных прививок до боев, или в первые часы после ранения в районе батальона, полка или дивизионных учреждений.
Химические агенты применяются при первом оказании активной врачебной помощи и отчасти при подаче первой помощи.
Хотя применение тех и других веществ и желательно в возможно ранние сроки, но интервал в 12–24 часа не играет той решающей роли, как это имеет место в отношении первичной обработки и первичного шва.
Далее, в отношении биологических методов достигнуты поразительные эффекты, но только в отношении определенных групп бактерий — анаэробов. Количество жертв этой инфекции было потрясающе и по величине, и по тяжести течения: в германской армии было зарегистрировано до 150 000 заболеваний анаэробной инфекцией, не считая столбняка, с исключительно высокой смертностью при той и другой форме заболевания. «Бич божий», «ужас войны» — вот эпитеты этих заболеваний, вошедшие в специальные медицинские произведения и фигурировавшие во французской палате депутатов и в германском рейхстаге. В английской армии было произведено 115 000 ампутаций бедра, очевидно, большинство по показаниям анаэробной инфекции. Ни одна война не знает такого большого числа ампутаций, за исключением, может быть Севастопольской кампании, где Н. И. Пирогов произвел 8000 ампутаций, правда, в доантисептическое время.
Биологические мероприятия избавят нас в будущей войне от этих ужасов, но они пока не вооружают нас против обычных и самых распространенных патогенных возбудителей — стрептококков и стафилококков.
Из химических средств мы имеем по существу мало средств, удовлетворяющих высказанному выше положению. Но опыт прошлой войны и повседневная практика показывают некоторую эффективность их, и они не могут быть сброшены со счетов, хотя бы с точки зрения дезинтоксикации.
Таким образом, в военно-полевой хирургии на центральное место выступает активная обработка ран: туалет раны, эксцизии со вторичным швом, с первичным швом и первичным «отложенным» швом.
Все они найдут применение в различные моменты, у различных раненых, чаще всего не только по индивидуальным показаниям, но и по объективной боевой обстановке, и по ситуации лечучреждения батальона, полка, дивизии, корпуса и армии, и по построению фронта.
Мы уже указывали, как должно отразиться на тактике будущего боя современное, уже существующее вооружение армии, и как оно может отразиться при будущих орудиях уничтожения противников. Вспомним танки и непонимание их значения Людендорфом, вспомним мемуары Ллойд-Джорджа (IV том) и откровения Черчилля, опубликованные в 1929 году. Вот что писал Черчилль: «В 1919 году были сделаны все приготовления, чтобы продвигать 250 000 солдат в автомобилях и броневиках на 30 километров ежедневно. Ядовитые газы неслыханной силы… должны были уничтожить всякое сопротивление и всякую возможность жизни… Идеи, которые были разработаны для наступления в 1919 году, в настоящее время развиваются дальше в каждой армии, и если вспыхнет война, она будет вестись гораздо более страшным оружием, чем предполагалось в 1919 году».
