Пластические операции приходится делать при обширных дефектах покровов и в более ранние сроки. Нужно помнить одно: оперировать придется в обсемененных бактериями тканях, и поэтому необходимо заботиться особенно тщательно о кровообращении в поле операции: никаких натяжений. Раз дело идет о пластике кожи, то надёжной является пластика на ножке, а не свободная; конечно, здесь речь не идет о пересадке эпителия.
Вопрос о предпочтении того или другого способа нуждается в тщательном анализе большого цифрового материала, но, к сожалению, мы не получили ответа на наши запросы в этом отношении.
К решению этого вопроса можно подойти и путем более объективным, не менее надежным, чем метод статистический: это исследование раневого секрета посредством капиллярных трубок по Годье — метод, применяемый в нашей клинике в течение целого ряда лет. При этом методе мы исследовали: 1) количество микробов в поле зрения, 2) состав клеточных элементов, 3) явления фагоцитоза.
Исследования по этому методу дали наилучший результат при эксцизии; на втором месте стоит способ оперативного вмешательства при целости грануляций и на последнем — с выскабливанием грануляций.
Я опускаю мелкие детали техники операций и послеоперационного ухода: здесь необходимо предоставить решение вопроса в каждом конкретном случае опыту самого хирурга; скажу лишь несколько слов об осложнениях. Нужно уточнить термины «расхождение швов» и «нагноение» и выяснить точно причину расхождения швов: зависит ли оно от диатеза и неправильности технических приемов или, что вероятнее всего, от нагноения. При внимательном анализе можно всегда улучшить дело и добиться процентов, указанных французскими авторами, т. е. 80–85. Никто не требует лабораторного исследования каждого случая предполагаемого шва, но нужно выработать клиническую наблюдательность.
Мы имеем надежные кадры с 20-месячным опытом, имеем главных хирургов фронтов с большим и все нарастающим авторитетом и в научно-техническом отношении, и в организационном. С такими силами мы можем разрешить основные задачи — увеличить число раненых, возвращаемых на фронт, и ускорить темпы возврата их. Я принял обязательство перед Е. И. Смирновым ввести планомерную организацию вторичного шва — этой маленькой технической операции, призванной хотя бы частично разрешить большую проблему пластической хирургии.
Современная фаза военной хирургии
(организация специальной помощи раненым)
Война продолжается. Вопреки гитлеровским прокламациям о молниеносной войне, она затягивается. Все без исключения функции государственной жизни органически втянуты в русло военной деятельности. Особенно важное место во время войны принадлежит циклу медицинских наук. От медицины требуется провести ряд профилактических мер против эпидемических заболеваний: тифа брюшного, сыпного, возвратного, дизентерии и др., обеспечить санацию армии, правильную организацию борьбы с простудными массовыми заболеваниями, как грипп, пневмонии, бронхиты и т. д., организовать ряд мероприятий против озноблений, охлаждений, отморожений.
Во время войн конца XIX столетия, как известно, потери от перечисленных болезней были в войсках больше, чем от огнестрельного оружия. Организация соответствующей профилактики является основным законом в организации жизни армии, развертываемой во всю ширь во время войны.
Во время войны наступает «травматическая эпидемия», так называл Н. И. Пирогов массы раненых. Помощь раненым на фронте возлагается на военно-полевых хирургов, и этим работа полевых хирургов во времена Пирогова по существу и ограничивалась. В настоящее время мы смотрим на работу на фронте только как на часть работы хирургов военного времени. Хирургия начинается на фронте и продолжается в глубоком тылу. Перед военной хирургией стоят следующие задачи:
1. Сохранить жизнь раненого, установить показания к хирургическим вмешательствам;
2. Предотвратить анатомические деструкции, которые обусловливают нарушения функций: переломы костей, дефекты покровов мышц, нарушения выводящих органов — это функции тыловых лечебных учреждений;
3. Организовать бережный, щадящий транспорт. Транспортировка должна быть тщательно подготовлена; необходима совершенная иммобилизация не только при переломах трубчатых костей, но и при обширных повреждениях мягких тканей, в особенности при ранениях сосудов и при больших паренхиматозных кровотечениях.
Эвакуируемым больным следует делать предохранительные прививки против столбняка, газовой флегмоны и применять бактериологические средства;
4. В тыловых лечебных учреждениях раненых распределяют по различным госпиталям по признаку тяжести и степени нуждаемости в специальном лечении (спецгоспитали), а часть направляют в учреждения для легко раненых. Их функция состоит в том, чтобы возможно быстрее и полнее ликвидировать анатомические и функциональные дефекты и восстановить работоспособность и боеспособность раненого.
Эти главные задачи хирургии военного времени далеко переросли термин «военно-полевая хирургия» вследствие установившейся связи фронта и тыла. В самом деле, мы имеем три этапа в деятельности хирурга военного времени: 1) первичное оказание помощи — первичные повязки, неотложные операции, первичная массовая обработка ран; 2) лечение ран и их осложнений в стационарных лечебных учреждениях; 3) лечение, состоящее в ряде мероприятий, направленных к восстановлению утраченных функций; в этот раздел входят и пластические операции, и физиотерапия в широком смысле этого слова.
Задача хирургии военного времени, таким образом, сложна и ответственна: цель ее — восстановить боеспособность для армии и трудоспособность — для трудовой жизни.
Медицина использует весь арсенал средств для решения поставленных задач на основе современных научных данных, данных клинического опыта и технических навыков врачей. Недаром в последнее время среди военно-санитарных кругов и академических работников поднимается вопрос о доктрине военно-полевой хирургии. Доктрина подскажет точное содержание вопросов и их решение.
По существу это требование статики, и как таковое оно может быть оправдано. Но мы не должны забывать, что доктрина должна изменяться от войны к войне. Следует учитывать современное состояние науки, характер военной техники, определенную предполагаемую обстановку боевых действий (позиционная, маневренная, групповая), что включает элементы динамики или тактики. Иллюстраций можно привести много. 25 лет тому назад господствовал афоризм, что первая повязка решает судьбу раненого, а теперь мы говорим: первая врачебная обработка раны решает судьбу ранения — чем раньше она сделана, тем больше шансов на успешное заживание раны и предохранение от осложнений. Надо провести обработку раны в течение 6–18 часов после ранения. А это предполагает усиленную деятельность передовых лечебно-санитарных учреждений.
При позиционной войне врач-хирург может приблизить свою деятельность непосредственно к фронту. Если хирургические учреждения расположены близко к фронту, возникает опасность обстрела их из дальнобойных орудий и авиацией; в таких случаях операционную следует устраивать в подземном помещении. При подобных условиях войны мы можем требовать обработки ран в кратчайший срок, а для известной категории полостных раненых — обеспечения им послеоперационного длительного покоя.
