При определении причины смерти судмедэксперт должен рассмотреть все повреждения и решить, какое из них убило жертву. Дело в одних только травмах? Любимая фраза адвоката защиты: «Что же, доктор, выходит, что удар в грудь был смертельным, а остальные (50 ножевых ранений) нет?» Или смерть была результатом совокупности нанесенных травм?
В определенных обстоятельствах одна-единственная рана может стать причиной смерти, но чаще всего летальному исходу способствуют все нанесенные повреждения. Чтобы сказать точно, судмедэксперт должен понять механизмы наступления смерти.
Смерть чаще всего наступает из-за кровотечения или повреждения жизненно важных органов. В некоторых случаях (особенно сейчас, когда есть группы быстрого реагирования и обученные фельдшеры, способные оказать срочную неотложную помощь на месте происшествия) со смертью можно побороться даже при ножевом ранении в сердце, и у человека получается полностью восстановиться. В последние годы судебные медики заметили уменьшение количества смертельных случаев с одним ранением, особенно колотой раной, и все благодаря повышению качества лечения.
Впрочем, теперь дела, которые мы рассматриваем, стали сложнее и жестче. Быстрая реанимация – еще не гарантия выживания. Потеря крови запускает цепочку преобразований в теле, которые не исправить одним только переливанием. В человека могут влить литры крови, надеясь, что это позволит ему продержаться до вмешательства врачей, а те скорректируют процессы, запущенные потерей крови. Раны кровоточат, пока их не обработают, а значит, может понадобиться операция, но до тех пор есть вероятность понижения температуры тела, т. е. переохлаждения, из-за потери крови. Организм пытается исправить ситуацию, латая дыры в поврежденных сосудах, почки изо всех сил стараются совладать с изменением уровня pH в крови, но у тела быстро кончаются ресурсы, особенно тромбоциты и факторы свертывания крови.
На этом этапе кровь вытекает с той же скоростью, с какой ее закачивают врачи, – под напор попадают уже сформированные свертки. Сердце сдается, даже молодые здоровые люди не выдерживают. В некоторых случаях можно сделать прямой массаж сердца, а это значит, что необходимо вскрыть грудную клетку. Врачи никого просто так не отпустят без боя, но на этом этапе смерть неизбежна. Кривая сердечного ритма на экране превращается в прямую линию. Покойся с миром.
Даже если врачам удается успешно провести реанимацию пострадавшего, это не значит, что опасность миновала.
Тело подверглось огромным нагрузкам. Наиболее уязвимые органы – мозг, сердце и почки: масштаб повреждений сложно оценить сразу, к тому же полного выздоровления может и не случиться. А это, в свою очередь, способно привести к повреждениям мозга, рубцам на сердце и почечной недостаточности.
Среди прочих осложнений числится легочная тромбоэмболия – угроза всем, кто прикован к постели, особенно при таких травмах нижних конечностей, когда требуется полный покой. Теперь регулярно проводится профилактика тромбоза глубоких вен, который обычно вызывает боль и отеки ног. Значительно снизилась смертность от попадания в сердце или легкие оторвавшегося в ноге тромба. С тех пор, как во время первого вскрытия мне не удалось диагностировать легочную тромбоэмболию, я всегда – на всякий случай – перепроверяю.
Однако нельзя предсказать или предотвратить другую форму эмболии – появление инородных частиц, которые могут заблокировать просвет сосуда. Жировая эмболия – довольно известное осложнение при травмах, особенно переломах трубчатых костей, а также при обширных травмах мягких тканей и даже при серьезных ожогах. Костный мозг из сломанной кости или жир из поврежденных жировых тканей может попасть в разорванный сосуд, оттуда в общий кровоток, а затем в малый (легочный) круг кровообращения. Небольшие шарики жира способны заблокировать мелкие сосуды головного мозга, легких, почек и даже кожи. Такое случается со многими пациентами с травмами, но обычно последствия незначительные. К несчастью, у некоторых людей происходит обильный приток этих жировых шариков через несколько часов или дней после травмы, и они наносят значительный урон. У таких пациентов может появиться спутанность сознания или одышка, а также характерная геморрагическая сыпь. Диагноз можно поставить довольно быстро, если взять анализ мочи. Шарики (жировые глобулы) будут в ней. Врачи предлагают лишь поддерживающее лечение, а снижение активности мозга и повреждения легких могут привести к смерти.
Однажды на скорой в больницу привезли пожилого мужчину. Его сын сказал, что нашел отца на полу. Мужчина жаловался на боль в руке и груди. Рентген показал, что у него перелом левой плечевой кости. Для лечения понадобился только бандаж.
Большее беспокойство представляла грудь: в самом центре по грудине проходила длинная широкая рана, и рентген показал перелом. С этим мы ничего не могли сделать, поэтому оставили мужчину до утра под наблюдением. Медицинский персонал сообщил полиции, что руку мужчина, может, и сломал, когда упал, но рана в груди была больше похожа на результат нападения.
Когда мужчину отвели в палату, полиция задала ему несколько вопросов об обстоятельствах случившегося. Тогда он признался, что поругался с сыном на кухне, и тот ударил отца ножкой стоявшего там сломанного стула. Мужчина попросил не предъявлять обвинений. Полиция уточнила, не возражает ли он, если они сделают фотографии его травм. Он согласился. На фотографиях он сидел на больничной койке, улыбался в камеру, прижимая к себе перевязанную руку, верх пижамы был расстегнут, обнажая огромный фиолетовый синяк в самом центре груди.
Спустя сутки мужчина лежал на столе в морге. Ночью ему стало хуже. Он начал задыхаться, ему дали кислород. Врачи посчитали, что у него случился сердечный приступ. И неудивительно, учитывая тот факт, что его избил собственный сын. Но кислород не помог, и пациент быстро скончался.
Полиция не понимала, что делать: пожилой мужчина умер через пару дней после того, как его избил сын. Его желание не проводить расследование больше не связывало им руки. Меня попросили сделать вскрытие, чтобы определить причину смерти. Действительно ли речь шла о сердечном приступе? Или смерть спровоцировали нанесенные травмы?
Вскрытие подтвердило размеры и характер травм – все, как описывали врачи, лечившие мужчину. Никаких сюрпризов. Обнаружилось также сужение коронарных артерий, но никакого рубцевания, как после инфаркта: повреждения сердца были не сильнее, чем у других людей того же возраста. Неожиданной находкой стали множественные небольшие кровоизлияния в легких и головном мозге
[31]. Могло ли это свидетельствовать о жировой эмболии? Важность такого диагноза в том, что жировая эмболия – прямое следствие нанесенных травм. Кто бы ни нанес травмы, он довел человека до смерти, а это уже позволяет предъявить обвинения в убийстве. Однако если обнаруживается хроническое заболевание сердца, то связь между нападением и смертью становится не столь очевидной, так как увеличивается время между случившимся инцидентом и непосредственно смертью: для предъявления обвинения в убийстве необходимо, чтобы прошло совсем немного времени между инцидентом и гибелью жертвы.
