Той весной заканчивалась моя двухлетняя подготовка в Службе расследования эпидемий. Это было удивительное время: я увидел больше разнообразных вспышек, чем многие врачи видят за всю свою жизнь, начиная от кишечного вируса в Термополисе (штат Вайоминг) и вирусного менингита (воспаление оболочек головного мозга) у богатых родителей, отдавших детей в калифорнийский детский сад, заканчивая корью в кампусе колледжа в Нью-Джерси. У нас с женой как раз родилась тройня, и пришло время принять ключевое решение – выбрать место работы. Я собирался продолжить образование в области инфекционных болезней, но эта перспектива отдалялась, когда я думал, что придется содержать семью, будучи практикантом. К тому же я буквально влюбился в организацию здравоохранения, в моих коллег и в работу, которую мы делали.
В Центрах по контролю и профилактике заболеваний тогда действовал мораторий на прием новых сотрудников, но, когда я обратился к директору моего отделения доктору Брайану Махи, он сказал:
– Не беспокойтесь по этому поводу. Мы найдем для вас должность.
– Конечно, это очень любезно с вашей стороны, но ведь прием заморожен, – возразил я.
– Не беспокойтесь на этот счет. Это моя проблема, – ответил начальник.
Больше вопросов я не задавал и решил довериться судьбе. Первого июля, когда моя стажировка в Службе расследования эпидемий завершилась, я просто пришел на работу в отдел особых патогенов.
Одной из причин, почему для меня нашлось место в этом отделе, стала та самая странная вспышка, которая, кажется, охватила весь регион площадью почти 70 тысяч квадратных километров, где располагались резервации индейцев хопи, юта, зуни и навахо. Ситуация усугублялась тем, что отчеты о подозрительных случаях поступали уже со всей страны.
Первый ключ к разгадке у нас появился, когда Том Ксёнжек, пришедший в отдел особых патогенов из Медицинского исследовательского института инфекционных заболеваний армии США, проверил взятые у пациентов клинические образцы на наличие различных возбудителей инфекций и обнаружил неожиданную иммунную реакцию на определенные вирусы Старого Света. Было известно, что их переносят крысы.
Это так называемые хантавирусы. Свое название они получили в честь южнокорейской реки Хантханган. В этом районе их впервые идентифицировали во время войны в Корее, когда американские солдаты начали страдать от корейской геморрагической лихорадки. Болезни, вызванные любым из целого ряда родственных вирусов, встречающихся в Евразии и Африке, стали известны под собирательным термином «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» (ГЛПС). Однако в регионе «четырех углов» поражения почек отмечено не было.
Один из резервуаров инфекции, ее естественный хозяин и переносчик – серая крыса. Этот вид грызунов распространился по всему миру на кораблях, но серые крысы крайне редко вызывали болезни. Тем не менее сотрудники нашей лаборатории начали с помощью генетических методов проверять кровь различных грызунов по всему Новому Свету.
Детализированные лабораторные данные поступали благодаря изучению генетического материала нового вируса, обнаруженного в крови зараженных людей. Это позволило Центрам по контролю и профилактике заболеваний разработать более сложные диагностические тесты. Оказалось, что перед нами редкий вирус Нового Света, связанный с хантавирусами Старого Света, но никогда ранее не ассоциировавшийся с болезнями.
Таким образом, через 40 лет после первого его появления в Корее мы, видимо, столкнулись с легочной версией вируса – хантавирусным легочным синдромом (ХЛС). Но что конкретно является возбудителем? Откуда он взялся? И какой грызун – его хозяин?
Мы запустили множество линий расследования. В то время Центры по контролю и профилактике заболеваний еще не внедрили системы управления инцидентами. Не было структуры с рабочими группами, не было центра экстренного реагирования для координации при крупных вспышках, так что все было несколько хаотично. Но пациенты всегда были в центре нашего внимания.
Когда во время войны в Корее американские военнослужащие начали страдать от корейской геморрагической лихорадки, ученые нашли очень эффективное лечение – рибавирин (противовирусный препарат). Именно поэтому первым направлением работы в регионе «четырех углов» стала организация испытания рибавирина: необходимо было узнать, может ли он помочь больным. Эту задачу доверили команде под руководством доктора Луизы Чапман.
Вторым направлением стало уточнение описания заболевания. Для этого следовало посетить все больницы, где были обнаружены зараженные, и непосредственно увидеть клинический спектр – это единственный способ понять, какую болезнь ты наблюдаешь, и тем самым выявить новые случаи. Затем нам предстояло побеседовать с выжившими и с членами семей умерших, побывать у них дома и попытаться вычислить риски, одновременно стараясь понять течение болезни.
Целью всей этой деятельности было предотвращение новых случаев. Нам обязательно нужно было выявить естественного хозяина, или резервуар, а также определить факторы риска и поведение самого вируса, грызунов и зараженных людей, способствующее распространению инфекции. Еще нужно было разработать диагностические тесты и разобраться, какие лабораторные инструменты понадобятся нам для выявления заболевания.
Местонахождение резервуара заболевания должен был определить наш териолог. В случае с хантавирусом для этого требовалось отловить грызунов по всему юго-западу Соединенных Штатов и изучить их, а потом собрать как можно более обширную и точную информацию о переносчике вируса. (В случае хантавирусов слова «переносчик» и «резервуар» часто используют как синонимы, потому что грызуны – это и естественный хозяин вируса, и прямой источник заражения для человека. Но так бывает не всегда. Например, для лихорадки Западного Нила естественным резервуаром могут быть птицы, а переносчиком – комары.)
Собрав все три элемента информации, мы должны были связать их воедино и разработать окончательную стратегию профилактики для внедрения в конкретных сообществах, затронутых вспышкой.
Объем работы был колоссальный. Кроме того, следовало изучить истории болезни, разузнать о каждом пациенте все подробности вплоть до температуры, частоты дыхания и сердечных сокращений. Как протекала болезнь? Чем человек болел в прошлом? Куда он ездил в последнее время? Чем любил заниматься? С кем мог контактировать? Какие лекарства принимал? Как насчет перенесенных хирургических операций? А потом лабораторные показатели: натрий, калий, хлор, содержание тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, анализы функции печени. И все данные надо обновлять каждый день.
Из этой разрозненной информации нужно попытаться сложить картину заболевания, чтобы научиться точнее определять следующие случаи, а затем оценить эффективность различных видов лечения и найти лучший способ борьбы с вирусом.
В начале июня я присоединился к группе реагирования, которая должна была сформулировать определение случая заболевания для предварительного исследования рибавирина. Надо было понять, кого нам предстоит лечить. Принимать такого рода клинические решения – сложная работа, потому что диагностических тестов еще нет. И даже если они есть, часто хочется поскорее начать лечение и назначить пациенту лекарство, а не дожидаться, пока придут результаты.
