Отсутствие плана сохранения успеха – серьезная проблема для большинства вспышек. План нужен не только для сдерживания самого заболевания, но и для внедрения базовых функций здравоохранения (например, надзора).
В каждой деревне надо было представиться, поискать случаи болезни, взять кровь у людей в домохозяйствах, проверить у них наличие шрамов, оставшихся после прививок от оспы, и постараться получить ответы на наши вопросы. Мы проводили опросы в школах и смотрели историю вакцинации от оспы в данной области. Это было для нас очень важно: если эпидемиология заболевания изменилась и оно стало более тяжелым или начало стабильно передаваться от человека к человеку, не возвращаясь в природный резервуар (к грызунам), полученные данные могут указывать на то, что в этом районе необходимо возобновить вакцинацию населения от оспы, несмотря на риск, связанный с ВИЧ/СПИД. Хотя это была бы весьма трудная задача.
Почти во всех деревнях мы были первыми чужаками за многие годы, и от местных членов нашей команды требовалось большое мастерство, чтобы завоевать доверие крестьян и получить образцы крови – это очень пугающая и болезненная процедура, особенно для маленьких детей.
Но даже имея в своем распоряжении высокотехнологичные гаджеты для отслеживания вспышек заболевания и борьбы с ними, мы использовали некоторые предельно простые инструменты, причем именно они оказывались наиболее эффективными. В поисках людей с подозрением на оспу обезьян мы ходили из одной глинобитной хижины с соломенной крышей в другую и несли с собой стопки старых «осповых карт». Это были ламинированные цветные фотографии детей с характерными ранками – при оспе кожа с головы до пальцев ног может выглядеть как шагреневая. Эти карточки доктора показывали людям по всему миру, объясняя, как выглядит натуральная оспа. Поскольку оспа обезьян очень на нее похожа, мы решили, что карточки помогут людям опознать такие случаи.
Карточки много лет пылились в архивах ВОЗ, но мы достали их и начали брать с собой в полевые выезды. Останавливаясь в деревне, мы раздавали жителям карточки и спрашивали: «Вы видели что-то похожее?»
Если обнаруживались характерные пустулы, лихорадка и респираторные симптомы, мы брали жидкость из покрытых коростой струпьев или везикул, а также мазки и гной, если случай был активный. Мы считали шрамы на лице, следы от вакцинации, отмечали возраст человека. Болезнь была распространена в основном среди детей и подростков, однако около 20 процентов заболевших составляли люди старше 15 лет, – по всей видимости, их никогда не прививали от оспы. Было бы полезно узнать, заражен ли кто-то из этих людей ВИЧ, но для проведения таких тестов требовалось соответствующее разрешение от министерства здравоохранения.
А пока мы пообещали крестьянам награду, если они принесут мелких млекопитающих, например: белок, летучих мышей, обезьян и крыс.
Если говорить о цепочке передачи – пути, по которому микробы во время вспышки переходят от одного хозяина к другому, то один из ключевых вопросов в эпидемиологии звучит так: станет ли цепочка передачи в какой-то момент настолько длинной, что ее невозможно будет прервать? То есть появится ли когда-нибудь столько людей-хозяев, что заразному заболеванию вообще больше не потребуется резервуар в виде животного? С этого момента речь пойдет уже не о заболевании, хозяевами которого являются животные, а о болезни человека.
Существует модный научный термин, описывающий заразность болезни, – «базовая скорость репродукции». Если этот показатель больше единицы, заболевание может сохраняться в человеческой популяции бесконечно, поскольку каждый случай будет связан как минимум с одним новым заражением человека. Например, у кори очень высокая базовая скорость репродукции – около 15, именно поэтому для прекращения вспышки требуется крайне высокий уровень вакцинации. У гриппа базовая скорость репродукции варьируется от 2 до 3, но это компенсируется очень коротким инкубационным периодом – временем от заражения до начала болезни. (Я объяснял эту концепцию Кейт Уинслет и сценаристам фильма «Заражение», в котором она играла.) Когда мы сталкиваемся с любым новым заболеванием, именно вычисление этого показателя позволяет оценить масштабы проблемы.
Если при расследовании вспышки – как в нашем случае с оспой обезьян – выясняется, что среднее зараженное домохозяйство имеет менее одного дополнительного случая заражения, можно сделать вывод: вспышка достигла своего пика. Однако, если скорость репродукции выше единицы, то есть в среднем обнаруживается больше одного дополнительного больного на домохозяйство, это своего рода переломный момент. Это означает, что болезнь уже способна поддерживать себя в сообществе и, возможно, даже набирает обороты.
Вот почему число дополнительных случаев в конкретном домохозяйстве – один из важнейших вопросов, на которые необходимо получить ответ. Затем можно обобщить данные и составить комплексное представление о происходящем.
Если скорость репродукции вируса будет оставаться выше единицы, он может сохраняться в популяции вечно. Это мечта любого микроба и кошмар любого эпидемиолога. Каким-то микробам удалось закрепиться, у других не получилось, но есть и критически важный фактор, благодаря которому это происходит. В контексте подготовки к следующей глобальной пандемии этот фактор имеет огромное значение. Какой вирус станет следующим, кто скажет: «Ура! Я совершил прыжок! Мне больше не придется возвращаться в джунгли и прозябать в грызунах!»? Многие исключительно человеческие болезни – корь, сезонный грипп, малярия, ВИЧ/СПИД – когда-то успешно совершили такой прыжок.
В целом заболевание вроде Эболы может иметь базовую скорость репродукции меньше единицы. Но если зараженные находятся в сообществе или больнице, где фактически отсутствует инфекционный контроль, болезнь может еще долго распространяться – до тех пор, пока не выгорит сама. Вспышки всегда угасают. Вопрос в том, сколько придется ждать и какой хаос болезнь успеет посеять в обществе.
Одним из моих компаньонов по приключениям в Конго был удивительный Джоуэл Уильямс, ветеринар, прославившийся тем, что в Омане коза съела его записки. Он был медицинским сотрудником Военно-воздушных сил США и получил стипендию на изучение эпидемий. Джоуэл – один из лучших специалистов в этой области, с которыми мне приходилось работать. Настоящий современный Макгайвер – секретный агент из телесериала 1980-х годов, который мог соорудить все, что нужно, с помощью швейцарского армейского ножа
[39] и лежащего вокруг хлама.
В деревнях, где мы останавливались, крестьяне с утра до ночи приносили нам пойманных диких животных, а Джоуэл анализировал добычу на предмет оспы обезьян и других интересовавших нас заболеваний. По сути, Джоуэл разворачивал посреди джунглей лабораторию третьего уровня биологической безопасности. Он возил с собой переносной генератор, купленный на рынке в Киншасе (мы шутили, что это тот самый генератор, который мы привезли из Атланты, но так и не получили с багажом), портативную центрифугу и еще кучу какого-то оборудования. Конечно, до уровня «Стартрека» это не дотягивало, но мысль вы поняли. Джоуэл устраивал себе рабочее место, чтобы препарировать животных и класть органы в емкости с жидким азотом. В своей маленькой лесной лаборатории он мог сделать с этими животными все, о чем мы его просили: взять образцы крови, профессионально извлечь любые органы, которые были нам нужны для изучения и отправки в Атланту в целях дальнейшего анализа. Наша команда возвращалась из деревни и отдыхала, а мы с Джоуэлом засиживались до глубокой ночи и при свете переносного фонаря обрабатывали животных, чтобы успеть до следующего дня.
