Я обнаружил слепые зоны, откуда никаких отчетов не поступало, и, следовательно, формально никто не умирал. Вспышка Эболы явно породила и вспышку укрывательства – побочный эффект ситуации, когда люди боятся введения принудительного карантина и беспокоятся об останках близкого человека. Предполагалось, что о смертях будут сообщать медикам, а те приедут и соберут мазки. Но из некоторых районов никто никогда не звонил. Мы шутили, что, если хочешь стать бессмертным, достаточно переехать в деревню X, Y или Z.
В других районах люди умирали, зато никто не болел. Во время подобных вспышек мы исходим из того, что люди, прежде чем умереть, заболевают, однако многие крестьяне не хотели попадать под карантин либо стремились избежать госпитализации близкого человека и скрывали правду до тех пор, пока не становилось слишком поздно.
Не меньшее беспокойство вызывало и то, что местные команды, видимо, сами не до конца понимали движение потоков информации даже на своем уровне, хотя данные, которые они должны были собирать, составляли основу для принятия решений. Казалось, они видели только требование предоставить цифры – и поэтому предоставляли цифры, не заботясь об их достоверности.
Из-за неполноты и излишней сложности баз данных было крайне трудно понять, у кого, например, сегодня анализ дал положительный результат и как этот человек связан с другими зараженными. Кто для них является общим контактом? Реакция системы здравоохранения была очень поверхностной. Если бы качество данных было выше, окружные и национальные команды могли бы более грамотно оценить кривую вспышки и ее распространение.
Надо сказать, что расхождения в данных и путаница, которые я наблюдал в Сьерра-Леоне, имеют место и в США. Мы по-прежнему собираем отдельные листы Excel, а потом сопоставляем их, чтобы подсчитать случаи в конкретной вспышке. Нам еще предстоит добиться того доверия, без которого невозможно создать единую информационную базу. Актуальными остаются вопросы принадлежности данных, их достоверности, представления и визуализации. Просто в стране, где валовой внутренний продукт на душу населения составляет около 500 долларов, эти проблемы особенно бросаются в глаза.
Я помогал медикам в моих округах решать и другие важнейшие вопросы, связанные с этим заболеванием. Все случаи считались лихорадкой Эбола. Однако в отделениях, где должны были лечить Эболу, больных делили на «мокрых» и «сухих»: первые страдали от рвоты, диареи или кровотечений, вторые нет. «Действительно ли это две разные клинические формы? – спрашивал я. – Говорит ли это о повышенной или пониженной вероятности смерти или заражения других пациентов?» Я призывал врачей смотреть на их же собственные данные, чтобы сделать эти определения более четкими и тем самым более полезными.
Отслеживание контактов и дальнейшее сопровождение пациентов, мягко говоря, не всегда работало хорошо. В результате в цепочке передачи появлялись «пропущенные звенья». Примерно в 78 процентах случаев нам удавалось проследить всю цепочку контактов и определить источник заражения. Однако еще в 22 процентах сделать это не получалось. Вероятно, более половины таких случаев были связаны с недостаточным сбором информации, но иногда пациенты действительно не знали, где заразились, или по разным причинам это скрывали. Я уверен, что были люди, заразившиеся от человека, у которого болезнь протекала без явных симптомов, – его не сочли зараженным, и информацию о нем как о возможном источнике передачи вируса не ввели в систему.
Поступало очень много сообщений о контактировавших лицах, заболевших и умерших в доме под карантином. Предполагалось, что команда отслеживания контактов дважды в день проверяет, все ли у них в порядке, поэтому специалисты либо ошибались в оценке, либо вообще не ходили к заболевшим. Они упускали больных людей и даже неправильно указывали, сколько человек находится дома: например, дети иногда таинственно исчезали и заболевали в другом месте.
В августе 2015 года, через шесть месяцев после моей первой командировки, я вернулся в страну и продолжил свои вольные поездки по трем оставшимся округам, где все еще наблюдались активные случаи: Порт-Локо, Камбии и Городскому западному округу. Я занимался расследованием самых загадочных случаев. Как правило, мы не видим такого количества зараженных людей, чтобы узнать об экзотических проявлениях болезни, но эта вспышка оказалась столь масштабной и продолжительной, что постепенно накопился целый спектр случаев, позволивших глубже заглянуть в природу Эболы.
Как минимум у одной пары, похоже, произошла передача заболевания половым путем: мужчина вернулся домой и через несколько недель заразил свою партнершу, хотя в общине заболевших не было. Это подтверждалось лабораторными анализами и другими сведениями, поэтому мы выпустили рекомендацию использовать презервативы в течение 90 дней после начала сожительства. Мы нашли и много других интересных пар.
Но снабдить африканских крестьян презервативами и научить их ими пользоваться – сложная задача. Ситуация была запутанная: в одной провинции мужчин начали сажать в тюрьму за подозрение в заражении партнерш, хотя не все представители медицинского сообщества были согласны, что передача половым путем вообще возможна. Я написал статью, где подробно рассмотрел случаи, в которых расследование указывало на такой путь передачи. Я попытался предупредить медицинское сообщество, что явление может быть более распространено, чем нам кажется. Журнал ВОЗ не захотел ее публиковать. Через несколько недель аналогичный случай в Гвинее был однозначно подтвержден лабораторными данными и очень хорошо описан. Дальнейшие исследования показали, что семенная жидкость может оставаться заразной целых девять месяцев. Следовательно, даже выждав два инкубационных периода – 42 дня после последнего случая Эболы, – необходимо сохранять бдительность в течение еще девяти месяцев, потому что болезнь может проявиться у полового партнера выжившего человека. Вирус демонстрировал способность сохраняться не только в семенниках, но и в других местах, защищенных от иммунной системы, например: в головном мозге, глазах и плоде. Иными словами, первое затишье еще не означает завершения вспышки.
Одно из моих расследований вызвало кое у кого сильное раздражение, поскольку впервые было установлено, что заразиться Эболой можно от человека с легкими симптомами заболевания и даже от бессимптомного носителя.
Мы наблюдали факт такой передачи в группе людей, которых отправили на карантин после выкидыша у одной из родственниц. Через три дня после окончания карантина два человека из этой группы заболели Эболой. Это поставило под вопрос продолжительность инкубационного периода заболевания и то, действительно ли люди соблюдали карантин, хотя их дважды в день посещали специалисты по отслеживанию контактов. Первой заболевшей была маленькая дочь женщины, находившейся на карантине: женщина кормила девочку грудью. Второй заразившейся стала сестра этой женщины. У матери не было симптомов, или они были настолько легкие, что их не заметили приходившие два раза в день медики. Ее анализ крови дал положительный результат на антитела к вирусу, и в молоке была выявлена активная вирусная инфекция. У девочки и ее тети вирус больше всего совпадал с вирусом кормящей матери – исходным случаем, из-за которого был введен карантин. Ребенок, безусловно, мог заразиться через грудное молоко, но тетя явно нет, а значит, зараженный человек с легкой формой болезни и даже вообще без симптомов (ничего необычного для любого инфекционного заболевания) может передавать вирус (и это серьезная проблема с точки зрения профилактики).
