Конечно, астронавтами становятся лучшие из лучших. Они проходят длительную тренировку, в процессе которой, по словам Клервуа, «досконально изучают устройство космического корабля, не оставляя ни одного белого пятна». И тем не менее, когда происходит нештатная ситуация, они в первую очередь полагаются на заранее составленную готовую инструкцию. Неплохой урок скромности для тех, кто верит, что мы можем доверять инстинктам и интуиции.
Это и есть механизмы и выстроенные регламенты принятия решений. А как насчет взаимодействия? Жан-Франсуа Клервуа объясняет, что, несмотря на всю подготовку и профессионализм коллег, любой член экипаж может задать вопрос или выразить сомнения, не боясь негативной реакции. Каждый астронавт должен сообщить о любой ошибке или сомнении. Никакого «геройства», распространенного среди испытателей сверхзвуковых самолетов и первых астронавтов, когда ошибки считались постыдными и скрывались, давно уже не допускается. Наоборот, открытое обсуждение активно поощряется. После любого нештатного события, астронавтов опрашивают обо всех обстоятельствах произошедшего и на основе этой информации обновляют инструкции. Когда астронавты принимают верные решения, которые помогают сохранить жизни, это происходит благодаря их подготовке и действию по заранее составленному плану, а не импровизации, благодаря групповому взаимодействию, а не индивидуальной одаренности.
Катастрофы, которых можно было бы избежать, известны в истории гражданской авиации. Одна из них полностью изменила отрасль. В 1978 году экипаж рейса 173 авиакомпании United Airlines готовился к заходу на посадку в аэропорту Портленда, штат Орегон, когда обнаружилась неполадка с шасси. Капитан начал кружить над аэропортом и искать причину проблемы. Через тридцать минут самолет упал в нескольких милях от посадочной полосы, погибли восемь пассажиров и два члена экипажа.
В это трудно поверить, но катастрофа произошла потому, что в баках банально кончилось топливо. Капитан настолько сосредоточился на проблеме шасси, что перестал обращать внимание на датчик топлива. Записи с голосового самописца показали, что он не отреагировал на многократные предупреждения второго пилота и бортинженера о том, что топливо на исходе. А второй пилот и бортинженер не смогли сформулировать эти предупреждения достаточно ясно и доходчиво, как того требовала ситуация. Это определяющая характеристика такого рода человеческой ошибки, когда «за штурвалом» (в прямом или переносном смысле) находится руководитель, а не подчиненный. Он всегда уверен в себе, а команда относится к нему слишком уважительно, чтобы оспаривать его решения. В результате капитан ведет самолет прямо к катастрофе.
Крушение рейса 173 привело к тому, что эту проблему заметили. В конце 1970-х Национальный совет по безопасности на транспорте и Национальное аэрокосмическое агентство США совместно разработали методику CRM
[42]– «управление возможностями экипажа». Она предназначена для улучшения коммуникации между членами экипажа и предоставляет механизмы для совместного решения неожиданных проблем. Как же CRM снижает частоту человеческих ошибок? Ответ прост: опираясь на взаимодействие и регламенты принятия решений. Позже аналогичные методики появились в работе пожарных, авиадиспетчеров и врачей.
Однако CRM – только один из механизмов, применяемых в гражданской авиации. Одним из основных компонентов является контрольный список, или чек-лист. Чтобы представить, насколько мы привыкли полагаться на эти пошаговые инструкции, представьте, что вы поднялись на борт самолета и заняли свое место. Включается громкая связь, и вы слышите голос капитана: «Дамы и господа, добрый день, говорит командир корабля. От имени экипажа и авиакомпании приветствую вас на борту самолета. Мы немного задержались, но я хочу доставить вас в пункт назначения вовремя. Поэтому я решил не тратить время на предполетный чек-лист. Не волнуйтесь, я знаю этот самолет как свои пять пальцев. Пристегните ремни». Скорее всего, вас такой подход не порадует.
Этот маленький мысленный эксперимент иллюстрирует важный момент: когда качество решений непосредственно влияет на нашу жизнь, мы отлично понимаем ценность взаимодействия и продуманных регламентов принятия этих решений, а также необходимость инструментов, которые их обеспечивают. И только когда мы представляем себя на месте принимающего решения человека, эта ценность от нас ускользает, превращаясь в унылое давление глупых правил и стандартов.
Атул Гаванде настойчиво указывает на важность этого момента в своей замечательной книге «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям»
[43]. Он знает об этом не понаслышке, поскольку руководил разработкой единой инструкции по технике безопасности хирургов для Всемирной организации здравоохранения. В операционной чек-листы играют ту же роль, что и в кабине пилотов самолета: определяют процесс принятия решений и требуют определенного уровня взаимодействия. Например, по чек-листу команда операционной обязана точно установить личность пациента, подтвердить, что проводится именно та операция, которая запланирована, а каждый сотрудник должен назвать свое имя и должность. Звучит примитивно, однако эти банальные процедуры позволили снизить вероятность осложнений на треть, а послеоперационную смертность на 50 процентов. По словам Гаванде, если бы удалось создать лекарство такой же эффективности, оно моментально завоевало бы рынок.
Но внедрить инструкции и чек-листы не так просто. Даже после множества исследований и экспериментов, которые подтвердили их эффективность, 20 процентов хирургов отказываются их применять, считая пустой тратой времени. Гаванде объясняет, что некоторые опытные хирурги полагают ниже своего достоинства следовать придуманной кем-то стандартизированной пошаговой инструкции. Однако, когда Гаванде спросил тех же самых хирургов: а если бы вы были пациентом, которого готовят к операции, вы тоже сказали бы, что чек-листы не нужны? – 93 процента ответили, что настаивали бы на четком выполнении стандартной пошаговой инструкции. Очевидно, что, с точки зрения пациента, хирург права на ошибку не имеет.
Контроль качества в процессе принятия решений
Суды, полеты в космос, гражданская авиация, хирургия – во всех этих областях взаимодействие и регламентация принятия решений оказали очевидное положительное влияние. Но можно ли применить те же инструменты в «обычных» сферах – корпорациях, университетах, государственных учреждениях?
К счастью, некоторые элементы «взаимодействия и регламентации» в этих областях уже используются. Наиболее распространенным примером может быть контроль качества на производстве, целью которого является систематическое улучшение качества продукции и уменьшение отходов. К этой же области относятся техники типа «Пяти почему», применяемой на заводах Toyota – подразумевается, что, задав вопрос «почему» пять раз вместо одного, вы сможете составить глубокое представление о сути и причине проблемы. Взаимодействие также является основным элементом многих методик глобального контроля качества, которые подразумевают участие всех сотрудников, рабочих и менеджеров в процессе обнаружения проблем и поиска путей их решения.
